Criterios de diagnóstico de la hepatitis viral
Las manifestaciones clínicas de la hepatitis viral son complejas. Es importante no realizar un diagnóstico de forma subjetiva y unilateral basándose solo en un elemento o prueba anormal. El diagnóstico debe realizarse en función de la situación epidémica, los síntomas y signos clínicos, los resultados de las pruebas de laboratorio y de imagen, combinados con la situación específica del paciente y los cambios dinámicos, se analizan exhaustivamente para realizar una buena identificación. Luego se realiza el diagnóstico etiológico con base en los resultados de las pruebas de virología de la hepatitis y finalmente se confirma el diagnóstico.
1. Diagnóstico clínico
(1) Clasificación clínica
1. Hepatitis aguda: (1) tipo anictérico agudo; 2. Hepatitis crónica: (1) leve; (2) moderada; (3) grave. 3. Hepatitis grave: (1) hepatitis aguda grave; (2) hepatitis grave subaguda (3) hepatitis crónica grave. 4. Hepatitis colestásica. 5. Hepatitis y cirrosis.
(2) Bases del diagnóstico clínico de varios tipos de hepatitis
1. Hepatitis aguda: (1) La hepatitis anictérica aguda debe diagnosticarse basándose en la historia epidemiológica, los síntomas clínicos, los signos y la pruebas de laboratorio y resultados de pruebas etiológicas para emitir juicios integrales y descartar otras enfermedades. ① Historial epidemiológico, como historial de contactos cercanos e historial de inyecciones, etc. El historial de contacto cercano se refiere a aquellos que comen, conviven, conviven con pacientes diagnosticados con hepatitis viral (especialmente en la fase aguda), o que a menudo están en contacto con contaminantes del virus de la hepatitis (como sangre, heces) o tienen contacto sexual sin tomando medidas de protección. El historial de inyecciones se refiere a haber recibido transfusiones de sangre, productos sanguíneos, inyecciones de medicamentos, vacunas y tratamientos de acupuntura con instrumentos que no han sido estrictamente esterilizados dentro de los seis meses. ②Los síntomas se refieren a síntomas que aparecen recientemente y duran más de unos pocos días pero que no pueden explicarse por otras razones, como fatiga, pérdida de apetito, náuseas, etc. ③Los signos se refieren a hepatomegalia con sensibilidad y dolor por percusión en el área del hígado. Algunos pacientes pueden tener esplenomegalia leve. ④ Las pruebas de laboratorio se refieren principalmente a ALT sérica elevada. ⑤La prueba patógena es positiva. Si la prueba de laboratorio es positiva y dos de cada tres antecedentes epidemiológicos, síntomas y signos son positivos, o la prueba de laboratorio y los signos (o las pruebas de laboratorio y los síntomas) son obviamente positivos y se excluyen otras enfermedades, se puede diagnosticar hepatitis anictérica aguda. . Cualquier persona con un único nivel sérico elevado de ALT, o solo síntomas o signos, o antecedentes epidemiológicos y uno de ②, ③ y ④ sea positivo, es un caso sospechoso. Los casos sospechosos deben someterse a observación dinámica o combinarse con otros exámenes (incluido el examen histopatológico del hígado) para hacer un diagnóstico. Las enfermedades sospechosas pueden diagnosticarse si el diagnóstico etiológico es positivo y se excluyen otras enfermedades. (2) Hepatitis con ictericia aguda Si se cumplen las condiciones de diagnóstico de hepatitis aguda, la bilirrubina sérica es> 17,1 μmol / L o la bilirrubina en orina es positiva y se excluye la ictericia causada por otras causas, se puede diagnosticar hepatitis con ictericia aguda.
2.Hepatitis crónica: La duración de la hepatitis aguda supera el medio año, o la historia original de hepatitis B, C, D o portador de HBsAg, y los síntomas, signos y función hepática de la hepatitis reaparecen debido a El mismo patógeno esta vez. Las anomalías se pueden diagnosticar como hepatitis crónica. Se desconoce la fecha de aparición o no hay antecedentes de hepatitis, pero el examen histopatológico del hígado es consistente con hepatitis crónica, o se puede hacer un diagnóstico correspondiente basado en un análisis completo de los síntomas, signos, pruebas de laboratorio y examen de ultrasonido B. . Para reflejar el grado de daño de la función hepática, la hepatitis crónica se puede dividir clínicamente en: (1) Los síntomas y signos clínicos leves son leves o están ausentes, y solo 1 o 2 indicadores de función hepática levemente anormales (2) Síntomas y signos moderados, Laboratorio; las pruebas oscilan entre leves y graves (3) los síntomas graves incluyen síntomas de hepatitis evidentes o persistentes, como fatiga, anorexia, distensión abdominal, orina amarilla, heces blandas, etc., acompañados de enfermedad hepática, palmas del hígado, nevos arácnidos y bazo. es grande y se excluyen otras causas, y no hay signos de hipertensión portal. Las pruebas de laboratorio mostraron aumentos repetidos o sostenidos de la ALT y/o AST sérica, disminución de la albúmina o relación A/G anormal y aumento significativo de la gammaglobulina. Además de las condiciones anteriores, si la albúmina es ≤32 g/L, la bilirrubina es mayor que 5 veces el límite superior del valor normal, la actividad de protrombina es 60-40, la colinesterasa es <2500 U/L y una de las cuatro pruebas alcanza el por encima del nivel El paciente puede ser diagnosticado como hepatitis crónica grave. Los indicadores de referencia para el grado de anomalía en las pruebas de laboratorio de hepatitis crónica se muestran en la Tabla 1. Los resultados del examen de ultrasonido B se pueden utilizar como referencia para el diagnóstico de hepatitis crónica: (1) El examen de ultrasonido B leve no muestra cambios anormales obvios en el hígado y el bazo.
(2) La ecografía B moderada muestra un eco intrahepático engrosado, un leve agrandamiento del hígado y/o del bazo, un trayecto claro de los conductos intrahepáticos (principalmente venas hepáticas) y ningún ensanchamiento del diámetro interno de la vena porta y la vena esplénica. (3) El examen de ultrasonido B severo muestra que el eco intrahepático está obviamente engrosado y distribuido de manera desigual; la superficie del hígado no es lisa, los bordes están romos, la tubería intrahepática no está clara o está ligeramente estrechada y torcida el diámetro interno de la vena porta; y la vena esplénica se ensancha; el bazo A veces se puede observar hinchazón en la vesícula biliar;
Tabla 1 Indicadores de referencia para anomalías en pruebas de laboratorio en hepatitis crónica
Ítem leve, moderado, grave
ALT y/o AST (UI/L) ≤ 3 veces lo normal>3 veces lo normal>3 veces lo normal
Bilirrubina (umol/L) ≤2 veces lo normal>2 veces lo normal ~ 5 veces lo normal>5 veces lo normal
Proteína blanca (A ) (g/L) ≥35 ＜35～＞32 ≤32
A/G ≥1,4 ＜1,4～＞1,0 ＜1,0
Electroforesis gammaglobulina () ≤21 ＞21 ～<26 ≥26
Actividad de protrombina (PTA)()>70 70～60 ＜60～>40
Colinesterasa (CHE) (U/L)* ＞5400 ≤5400 ～＞4500 ≤4500
* Las unidades que tengan las condiciones para realizar pruebas de CHE pueden referirse a este indicador
3 Hepatitis grave: (1) La hepatitis aguda grave comienza como ictericia aguda. Se excluye hepatitis, con fatiga extrema y síntomas gastrointestinales obvios dentro de 2 semanas, aparición rápida de encefalopatía hepática de grado II o superior (dividida según el grado IV), actividad de protrombina inferior a 40 y otros factores La causa es que el área de la embotamiento hepática se reduce progresivamente y la ictericia se intensifica bruscamente; o la ictericia es muy superficial, o la ictericia ni siquiera aparece todavía. Sin embargo, cualquier persona con los síntomas anteriores debe considerar esta enfermedad. (2) La hepatitis subaguda grave comienza con hepatitis con ictericia aguda, con fatiga extrema y síntomas gastrointestinales evidentes que ocurren entre 15 días y 24 semanas, y el tiempo de protrombina se prolonga significativamente, la actividad de protrombina es inferior a 40 y se excluyen otras causas. la ictericia se agrava rápidamente, aumentando ≥17,1 μmol/L cada día o la bilirrubina sérica total es mayor que 10 veces lo normal. Aquellos que desarrollan por primera vez encefalopatía hepática de grado II o superior se denominan tipos de encefalopatía (incluidos edema cerebral, hernia cerebral, etc.); aquellos que desarrollan ascitis por primera vez y aquellos con síntomas relacionados (incluido derrame pleural, etc.) se denominan tipo ascitis.
(3) La base de la hepatitis crónica grave es: ① Antecedentes de hepatitis crónica o cirrosis ② Antecedentes de portadores crónicos del virus de la hepatitis B ③ Sin antecedentes de enfermedad hepática o portador de HBsAg, pero signos de enfermedad hepática crónica (como hígado; palmas y arañas nevas), etc.), cambios en las imágenes (como engrosamiento del bazo, etc.) y cambios en las pruebas bioquímicas (como aumento de gamma globulina, disminución o inversión de la proporción blanco/globulina ④ La biopsia de hígado respalda la hepatitis crónica ⑤ Hepatitis crónica; Se debe analizar específicamente la hepatitis B o C, o los portadores crónicos de HBsAg con hepatitis A, E u otras infecciones por virus de la hepatitis superpuestas, y se debe excluir la hepatitis grave aguda o subaguda causada por la hepatitis A, E y otros virus de la hepatitis. Las manifestaciones clínicas de la hepatitis crónica grave al inicio son las mismas que las de la hepatitis subaguda grave. A medida que la enfermedad progresa, empeora y alcanza los criterios de diagnóstico de hepatitis grave (la actividad de protrombina es inferior a 40 y la bilirrubina total sérica es 10 veces mayor). mayor de lo normal).
Para facilitar la determinación de la eficacia y la estimación del pronóstico, la hepatitis subaguda grave y la crónica grave se pueden dividir en etapas temprana, media y tardía según sus manifestaciones clínicas: (1) La etapa temprana cumple con los requisitos básicos condiciones de hepatitis grave, como hepatitis grave Fatiga y síntomas gastrointestinales, rápida profundización de la ictericia, bilirrubina sérica superior a 10 veces lo normal, actividad de protrombina ≤40 a >30, o confirmada por patología. Sin embargo, no se produjo ninguna encefalopatía evidente ni ascitis. (2) En la etapa media, hay encefalopatía hepática de grado II o ascitis obvia y tendencia al sangrado (puntos de sangrado o equimosis), y la actividad de la protrombina es ≤30 a>20. (3) Existen complicaciones refractarias en la etapa tardía, como síndrome hepatorrenal, hemorragia gastrointestinal masiva, tendencia hemorrágica grave (equimosis en el lugar de la inyección, etc.), infección grave, desequilibrio electrolítico difícil de corregir o encefalopatía hepática de grado. II o superior, edema cerebral, actividad de protrombina ≤20.
4. Hepatitis colestásica: el inicio es similar a la hepatitis ictérica aguda, pero los síntomas subjetivos suelen ser leves, con picazón en la piel, heces grises, agrandamiento evidente del hígado y bilirrubina sérica evidente en las pruebas de función hepática. , principalmente bilirrubina directa, actividad de protrombina >60 o puede aumentar por encima de 60 una semana después de la inyección intramuscular de vitamina K, ácidos biliares séricos, γ-glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina, colesterol Si el nivel puede aumentar significativamente, si la ictericia dura más de 3 semanas, y si se excluye la ictericia obstructiva intrahepática y extrahepática causada por otras causas, se puede diagnosticar hepatitis colestásica aguda. Aquellos que tienen las manifestaciones clínicas anteriores basadas en hepatitis crónica pueden ser diagnosticados como hepatitis colestásica crónica.
5. Cirrosis por hepatitis: (1) La fibrosis hepática por hepatitis se diagnostica principalmente en función de los resultados del examen histopatológico, y los resultados del examen de ecografía B se pueden utilizar como referencia. El examen de ultrasonido B muestra que el eco del parénquima hepático está realzado y engrosado, la superficie del hígado no es lisa y los bordes están desafilados. El hígado y el bazo pueden agrandarse, pero la superficie del hígado no es granular y el parénquima hepático tiene. sin cambios nodulares. Cuatro indicadores serológicos de fibrosis hepática, como el ácido hialurónico (HA), el procolágeno tipo III (PC-III), el colágeno tipo IV (IV-C) y la laminina (LN), están relacionados con la estadificación de la fibrosis hepática según el sexo. Representan la cantidad de fibra depositada en el tejido hepático. (2) La cirrosis hepática es el resultado del desarrollo de hepatitis crónica. La histopatología hepática muestra fibrosis hepática difusa y formación de nódulos. Ambas deben estar presentes al mismo tiempo para hacer un diagnóstico. ① La cirrosis compensada se refiere a la cirrosis en etapa temprana, generalmente clase A de Child-Pugh. Aunque puede haber síntomas de fatiga leve, pérdida de apetito o distensión abdominal, no hay signos evidentes de insuficiencia hepática. La albúmina sérica está reducida pero aún es ≥35 g/l, la bilirrubina es <35 μmol/l y la actividad de protrombina es superior a 60. La ALT y la AST séricas están ligeramente elevadas, la AST puede ser más alta que la ALT y la γ-glutamil transpeptidasa puede estar ligeramente elevada. Puede haber hipertensión portal, como várices esofágicas leves, pero no hay ascitis, encefalopatía hepática ni hemorragia del tubo digestivo alto. ② La cirrosis descompensada se refiere a cirrosis de moderada a avanzada, generalmente grados B y C de Child-Pugh. Hay anomalías evidentes de la función hepática y signos de descompensación, como albúmina sérica <35 g/l, A/G <1,0, ictericia evidente, bilirrubina> 35 μmol/l, ALT y AST elevados y actividad de protrombina <60. Los pacientes pueden desarrollar ascitis, encefalopatía hepática y varices evidentes de las venas esofágicas y gástricas o hemorragia por rotura causada por hipertensión portal.
Según la actividad de la inflamación del hígado, la cirrosis se puede dividir en: ① Cirrosis activa Las manifestaciones clínicas de la hepatitis crónica aún existen, especialmente aumento de ALT, disminución de los niveles de ictericia y albúmina, textura del hígado endurecida y agrandamiento progresivo del bazo. Hipertensión portal. ② La cirrosis inactiva tiene ALT normal, sin ictericia evidente, textura hepática dura, esplenomegalia, acompañada de hipertensión portal y niveles bajos de albúmina sérica. Diagnóstico por imágenes de cirrosis hepática: la ecografía B muestra que el hígado está encogido, la superficie del hígado es obviamente desigual, irregular u ondulada, el borde del hígado está desafilado, el eco del parénquima hepático es desigual, realzado y nodular, y el interior El diámetro de la vena porta y la vena porta esplénica se ensancha, las venas hepáticas se vuelven delgadas, retorcidas y de espesor desigual, y se pueden observar áreas líquidas oscuras en la cavidad abdominal.
2. Diagnóstico etiológico
(1) Clasificación etiológica
Actualmente existen al menos cinco tipos de patógenos virales de la hepatitis, a saber, el virus de la hepatitis A (VHA) , virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD) y virus de la hepatitis E (VHE).
Todavía existe controversia sobre la patogenicidad de GBV-C/HGV y TTV, y actualmente no existen reactivos de diagnóstico oficialmente aprobados en el país ni en el extranjero para realizar pruebas. Por lo tanto, no es apropiado combinar GBV-C. /HGV y TTV Incorporar pruebas de laboratorio de rutina para hepatitis viral.
(2) Base para el diagnóstico etiológico de varios tipos de hepatitis viral
1. Hepatitis A: la IgM anti-VHA en suero de pacientes con hepatitis aguda es positiva, lo que puede diagnosticarse. como infección reciente por VHA. Cuando se detecta positividad de IgM anti-VHA en el suero de pacientes con hepatitis B crónica o enfermedad hepática autoinmune, se debe tener precaución al juzgar la sobreinfección por VHA y se deben excluir los falsos positivos causados por el factor reumatoide (FR) y otras razones. Alrededor de 8 a 20 personas vacunadas pueden producir IgM anti-VHA 2 a 3 semanas después de la vacunación, y se debe prestar atención a la identificación.
2. Hepatitis B: la infección actual por VHB se puede diagnosticar si cualquiera de los siguientes resultados es positivo: ① HBsAg sérico positivo y/o HBcAg sérico positivo; o HBsAg positivo, o ADN del VHB positivo.
(1) El diagnóstico de hepatitis B aguda debe distinguirse de la exacerbación aguda de la hepatitis B crónica. Se pueden utilizar los siguientes indicadores dinámicos para diagnosticar la hepatitis B aguda: ① El título de HBsAg cambia de alto a bajo, y el anti-HBs se vuelve positivo después de que el HBsAg desaparece ② El título de IgM anti-HBc es alto en la fase aguda y el de IgG anti-HBc; es negativo o bajo.
(2) El diagnóstico de hepatitis B crónica es clínicamente compatible con hepatitis crónica y existe más de un signo positivo de infección actual por VHB.
(3) Diagnóstico de portadores crónicos de HBsAg: Aquellos sin ningún síntoma o signo clínico, con función hepática normal y HBsAg positivo durante más de 6 meses.
3. Hepatitis C: (1) El diagnóstico de hepatitis C aguda es clínicamente consistente con hepatitis aguda, y el ARN del VHC es positivo en suero o hígado o el anti-VHC es positivo, pero no hay signos; de infección aguda por otros virus de la hepatitis. (2) Diagnóstico de hepatitis C crónica: clínicamente consistente con hepatitis crónica, excluyendo otros tipos de hepatitis, anti-VHC sérico positivo o ARN del VHC sérico y/o intrahepático positivo.
4. Hepatitis D: (1) Diagnóstico de hepatitis D aguda: ① En pacientes con hepatitis aguda infectados tanto por VHD como por VHB agudos, además de los signos positivos de infección aguda por VHB, IgM anti-VHD en suero. es positivo y la IgM anti-HDV es positiva -IgG HDV de título bajo positivo o HDVAg y ARN HDV positivos en suero y/o hígado. ② Sobreinfección por VHD y VHB: los pacientes con hepatitis B crónica o portadores crónicos de HBsAg tienen ARN de VHD y/o AgHDV en suero positivos, o IgM anti-HDV y IgG anti-HDV positivos, y ARN de HDV intrahepático y/o AgHDV intrahepático positivos. (2) Diagnóstico de hepatitis D crónica: clínicamente consistente con hepatitis crónica, títulos de IgG anti-HDV en suero persistentemente altos, ARN de HDV persistentemente positivo y ARN de HDV intrahepático y/o HDVAg positivos.
5. Hepatitis E: el anti-VHE sérico en pacientes con hepatitis aguda se vuelve positivo o el título cambia de bajo a alto, o la positividad anti-VHE es >1:20, o hibridación mediante transferencia puntual o inversa. transcripción de la cadena de polimerasa El método de reacción (RT-PCR) detecta la positividad del ARN del VHE en suero y/o heces. En la actualidad, los reactivos de detección de IgM anti-VHE no se han estandarizado y continúan estudiándose. Sin embargo, la detección de IgM anti-VHE puede usarse como referencia para el diagnóstico de la hepatitis E aguda.
(3) Establecimiento del diagnóstico: Cualquier diagnóstico clínico de hepatitis colestásica aguda, crónica, grave o cirrosis por hepatitis puede confirmarse como un determinado tipo de hepatitis mediante métodos etiológicos o serológicos específicos. La infección simultánea con dos o más virus de la hepatitis se denomina coinfección. La infección por otro virus de la hepatitis basada en una infección por el virus de la hepatitis existente se denomina superinfección.
Los casos de hepatitis confirmados se denominan basándose en una combinación de clasificación clínica y clasificación etiológica, y se adjuntan los resultados del examen histopatológico del hígado. Por ejemplo: (1) Hepatitis viral, tipo A (o infección simultánea de tipo A y tipo B), tipo ictericia aguda (o tipo aguda sin ictericia). (2) Hepatitis viral, tipo B (o sobreinfección de tipo B y tipo D), crónica (moderada), G2 S3 (actividad inflamatoria grado 2; fibrosis grado 3). (3) Hepatitis viral, hepatitis C, subaguda grave, tipo ascitis, etapa temprana (o media o tardía). (4) Los portadores de HBsAg que han sido infectados recientemente con otro tipo de virus de la hepatitis pueden denominarse de la siguiente manera: ①Hepatitis viral, tipo A (o tipo E), tipo de ictericia aguda;
Los pacientes con marcadores negativos de los virus de la hepatitis A, B, C, D y E pueden ser diagnosticados como: hepatitis aguda de etiología indeterminada o hepatitis crónica de etiología no identificada.