El calendario final presentado recientemente por la Oficina de Reforma Médica del Consejo de Estado: todas las provincias lanzarán proyectos piloto de seguro de enfermedades críticas a finales de junio de este año.
Hasta ahora, 27 provincias y más de 130 ciudades de todo el país han puesto en marcha proyectos piloto de seguro de enfermedades críticas. ¿Cuánto se benefician de esto los residentes urbanos y rurales? ¿Puede el despliegue integral del programa piloto poner fin a la pobreza por enfermedad?
Situación actual
Ante enfermedades graves, el sistema de asistencia médica existente es sólo una gota en el mar
Datos de la Oficina de Reforma Médica del El Consejo de Estado muestra que 27 provincias de todo el país han lanzado proyectos piloto de seguro de enfermedades críticas, que cubren a 290 millones de residentes urbanos y rurales. A finales de agosto de 2013, el seguro de enfermedades graves había proporcionado una compensación acumulada de 630 millones de yuanes.
El programa piloto de seguro de enfermedades críticas comenzó en agosto de 2012. La Comisión Nacional de Desarrollo y Reforma y otros seis ministerios y comisiones emitieron las "Opiniones orientativas sobre la realización de seguros de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales", que Aclaró que se debe recortar una parte del nuevo seguro médico cooperativo rural o de los fondos del seguro médico de los residentes urbanos, proporcionando un "reembolso secundario" a los pacientes con enfermedades graves para prevenir la "pobreza debida a la enfermedad".
Aunque el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico de mi país han logrado una cobertura universal, debido a los bajos niveles de financiamiento y protección, muchas familias todavía tienen problemas debido a gastos médicos catastróficos, lo que resulta en "cortar el piernas para salvarse" Fenómenos como "tallar un sello para salvar a la esposa" y "agarrar dinero para salvar al hijo".
Yu Xinle, subdirector del Departamento de Asuntos Médicos de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar de Zhejiang, dijo que estadísticamente hablando, los pacientes con enfermedades malignas crónicas como tumores y enfermedades renales terminales que requieren un tratamiento prolongado Es probable que el tiempo y el costo conduzcan a la pobreza y regresen al grupo principal de personas.
Frente a estas graves enfermedades, el actual sistema de asistencia médica urbana y rural es sólo una gota en el mar para los pacientes. Por un lado, los fondos son escasos, los datos muestran que en 2010, los gastos en asistencia médica urbana de mi país superaron los 4,9 mil millones de yuanes, con un promedio de 258 yuanes por persona por vez; los gastos rurales fueron de 8,3 mil millones de yuanes, con un promedio de 148 yuanes. por persona por tiempo, por otro lado, el alcance de la asistencia médica es limitado y la asistencia médica está dirigida principalmente a los pobres de las zonas urbanas y rurales. Las enfermedades graves no son las únicas que pueden aplastar esto. incluso los empleados pueden "volver a la pobreza debido a una enfermedad".
Sun Zhigang, director de la Oficina de Reforma Médica del Consejo de Estado, dijo que, sobre la base de la protección médica básica, el seguro de enfermedades críticas brinda protección adicional para los altos gastos médicos de los pacientes con enfermedades graves, lo cual es propicio para construir una red sólida para que las personas busquen tratamiento médico y brinden ayuda de emergencia.
Dificultades
El sistema está "fragmentado" y el programa piloto está al límite.
En la actualidad, el programa piloto nacional de seguro de enfermedades críticas avanza en general sin problemas. Sin embargo, debido a una comprensión insuficiente de los gobiernos locales, un ajuste inadecuado de las funciones departamentales y la separación de los sistemas de seguro médico urbano y rural, el progreso de los proyectos piloto varía según las regiones: algunas provincias aún no los han lanzado; proyectos piloto, la mayoría de ellos son pilotos locales, y algunos todavía están en algunos condados. El nivel (de distrito) está llevando a cabo proyectos piloto por su cuenta, algunos residentes urbanos ya han lanzado un seguro de enfermedades críticas, mientras que el nuevo sistema médico cooperativo rural acaba de implementarlo. comenzó.
Los diseños de sistemas en varios lugares también son "variados". Wang Wan, Ph.D. de la Facultad de Seguros de la Universidad de Economía y Negocios Internacionales, dijo que cuando participó en una reciente encuesta sobre seguros de enfermedades críticas organizada por la Sociedad de Seguros de China, descubrió que había más de 20. Planes piloto en más de 20 provincias, entre provincias, entre ciudades dentro de una provincia y entre ciudades y pueblos. Existen diferencias entre residentes y agricultores. "Esto afectará a la promoción integral de pólizas de seguros de enfermedades críticas."
Los niveles de coordinación son desiguales. Las cuatro provincias de Jilin, Qinghai, Gansu y Shandong están a nivel provincial, la mayoría de las áreas piloto están a nivel municipal y algunas áreas están a nivel de condado. Huang Hong, vicepresidente de la Comisión Reguladora de Seguros de China, dijo: "Utilizar el condado como unidad coordinadora es inconsistente con las regulaciones. Los seguros son la ley de los grandes números. Cuanto menor es el nivel de coordinación, más débil es la capacidad de asumir riesgos".
El origen de los fondos tiene visión de futuro. Los seis ministerios y comisiones han dejado claro que "se asignará una cierta proporción o cantidad del fondo de seguro médico de los residentes urbanos y del nuevo fondo cooperativo de atención médica rural. Se entiende que el actual estándar de financiación per cápita para cada piloto". Está entre 10 y 60 yuanes. Algunos son los saldos del seguro médico básico y los nuevos fondos de seguro médico cooperativo rural, otros se liberan de cuentas personales de seguro médico y algunos incluyen a los empleados urbanos en la "reserva" de fondos para ampliar la protección contra enfermedades críticas.
“El actual fondo de seguro médico tiene cierto excedente, pero en el futuro deberíamos preocuparnos por la capacidad de apoyo de los fondos de seguro médico”. Rao Keqin, secretario del Comité del Partido de la Asociación Médica China, dijo que A medida que aumente la carga de enfermedades en una sociedad que envejece, el superávit del seguro médico será cada vez mayor. Si hay menos, se debe explorar un mecanismo científico de financiación a largo plazo para evitar que se vulneren los resultados.
Los organizadores muestran una competencia feroz. Seis ministerios y comisiones estipulan que el seguro médico para enfermedades graves será asumido por instituciones de seguros comerciales y seleccionadas mediante licitación gubernamental. Sin embargo, todavía hay algunas áreas piloto en las que las instituciones de seguros médicos deberán asumir el seguro. Al mismo tiempo, en algunos lugares se ha producido una feroz competencia de precios entre las compañías de seguros.
Wang Wan dijo que las compañías de seguros deberían hacer cálculos científicos basados en factores integrales como la probabilidad de incidencia, los gastos médicos y el tamaño de la población al presentar sus ofertas. Sin embargo, algunas compañías han reducido sus ofertas debido a la falta de datos básicos. y apoderarse del mercado. "Esto no favorece el desarrollo de la industria ni favorece la estabilidad del sistema de seguro de enfermedades críticas".
Recomendaciones
Acelerar la velocidad general.
Cuidado con los tratamientos médicos excesivos que consumen fondos
Que los fondos sean seguros y suficientes determina la vida útil del sistema de seguro de enfermedades críticas. Los entrevistados sugirieron que durante el despliegue integral del piloto de seguro de enfermedades críticas, se debería explorar la sostenibilidad del sistema desde aspectos como los mecanismos de financiación y la seguridad de los fondos.
Establecer un mecanismo de financiación científico y de largo plazo. "El saldo del seguro médico básico es sólo un fondo de riesgo, y la proporción es muy baja. El seguro de enfermedades críticas no puede durar mucho solo sobre esta base", dijo Huang Xiaogang, director de la División de Seguro Médico del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Recursos Humanos de Jiangxi. Seguridad Social, dijo que es urgente explorar el establecimiento de un mecanismo de financiamiento sostenible y multicanal para seguros de enfermedades críticas. Si bien Jiangxi utiliza fondos de cuentas individuales del seguro médico básico de los residentes, también utiliza el saldo del fondo general para áreas con saldo insuficiente, lo que resolverá el problema elevando los estándares de financiación anual;
Reforzar la supervisión de las prácticas médicas para que los fondos del seguro de enfermedades críticas puedan utilizarse con prudencia. "Sin la participación de las instituciones médicas y sanitarias, los fondos del seguro médico pueden caer fácilmente en un 'pozo sin fondo'". Yao Jianhong, subdirector del Departamento de Reforma Estructural de la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar, afirmó que, como el seguro contra enfermedades críticas es Se debe fortalecer la supervisión de las conductas médicas excesivas para evitar que diversas prácticas irrazonables erosionen los derechos e intereses de la gente común.
¿Cómo transformar más eficazmente los fondos del seguro médico en servicios médicos razonables? Rao Keqin sugirió que el seguro de enfermedades críticas podría usarse como una oportunidad para explorar el establecimiento de un mecanismo de negociación entre los pagadores de seguros y los proveedores de servicios médicos para controlar los aumentos irrazonables de los gastos médicos.
Reforzar la supervisión de las instituciones de seguros comerciales y establecer un mecanismo de garantía de riesgos razonable y justo. Confiar a instituciones de seguros comerciales la gestión del seguro de enfermedades críticas puede ayudar a reducir fenómenos como los "pagos de favores" y las conductas médicas inadecuadas, y reducir los gastos médicos.
Liu Gang, subdirector de la Oficina Reguladora de Seguros Provincial de Zhejiang, dijo que cuando el gobierno licita para agencias de seguros comerciales, no puede simplemente mirar el precio ofrecido, sino que también depende de sus niveles de servicio, como su red de puntos de venta y la puntualidad de la cobertura del seguro. Al mismo tiempo, se debe establecer un mecanismo de salida del mercado. Para los problemas que surjan, si las compañías de seguros no pagan lo prometido en tiempo y forma, se debe sancionar severamente a quienes no pasen la evaluación, se les debe ordenar; realizar correcciones dentro de un plazo determinado o pagar una compensación por el retiro de las ofertas. Los departamentos gubernamentales también deberían reservar un espacio operativo adecuado para las agencias de seguros comerciales y aplicar eficazmente el principio de "garantizar el capital y obtener pequeñas ganancias asumiendo plenamente los riesgos".
Además, algunos expertos sugieren que el alcance del catálogo de seguros de enfermedades críticas debería ampliarse adecuadamente para maximizar el objetivo fundamental del diseño de la póliza de seguro de enfermedades críticas.
Según la póliza actual, la cobertura del seguro de enfermedades críticas es consistente con la del seguro médico básico. He Wenjiong, vicepresidente de la Sociedad de Seguros de China, dijo que esto significa que el seguro de enfermedades críticas resuelve principalmente los problemas de una tasa de reembolso demasiado baja para el seguro médico básico, un deducible demasiado alto y un límite máximo demasiado bajo. El nuevo seguro médico cooperativo rural o el seguro médico básico no podían reembolsar en el pasado. Todavía no hay forma de reembolsar.
Por ejemplo, los pacientes con la rara enfermedad de Gaucher necesitan gastos médicos de 2 millones de yuanes al año, pero los medicamentos que necesitan no están incluidos en el catálogo del seguro médico. El seguro médico básico puede reembolsar menos de 100. yuanes, y sólo pueden depender de sus propias familias para cubrir una gran cantidad de gastos. Estos pacientes constituyen una parte importante de la población empobrecida por la enfermedad.