En mi país, los registros de salud de los residentes generalmente se dividen en tres partes: registros de salud personales, registros de salud familiares y registros de salud comunitarios. La importancia de establecer registros sanitarios ha sido reconocida por la mayoría de los profesionales médicos.
1. El concepto de historia clínica personal.
Los registros de salud personales se pueden definir simplemente como: documentos sistemáticos que registran información de salud individual de los residentes, incluidos registros médicos, registros de exámenes de salud, tarjetas de atención médica y registros del estado general personal y familiar, etc. Sus registros médicos personales completos ocupan una posición extremadamente importante en los servicios de salud comunitarios.
2. Contenidos principales de los registros sanitarios personales.
Los registros de salud personales incluyen registros de problemas de salud personales centrados en problemas y registros de problemas de salud periódicos orientados a la prevención. El registro de los problemas de salud personales en los servicios de salud comunitarios puede adoptar la forma de registros médicos orientados a problemas (POMR). POMR consta de información básica, directorio de problemas, descripción del problema, diagrama de flujo de condiciones, etc.
3. ¿Qué incluye la información subjetiva de los registros personales de salud?
El expediente de seguimiento de la salud personal debe incluir los siguientes contenidos: -Perfil general del trabajador como nombre, sexo, edad, lugar de origen, matrimonio, nivel de educación, años de experiencia laboral; -Historia ocupacional del trabajador; antecedentes y enfermedades ocupacionales Historial de exposición peligrosa —Resultados del monitoreo de los factores de riesgo de enfermedades ocupacionales en el lugar de trabajo correspondiente; —Resultados de exámenes de salud ocupacional y estado del tratamiento;
—Información de salud del trabajador, como diagnóstico y tratamiento de enfermedades ocupacionales; .
Información ampliada
La información general sobre la salud de los residentes refleja los problemas psicológicos y sociales de los residentes. Es continua y lógica, puede utilizarse en la educación médica y favorece el cultivo de la salud. Calidad de los estudiantes de medicina. Habilidades de pensamiento clínico y capacidad para tratar a los pacientes. Uso de los registros médicos de los residentes: (1) Los residentes deben llevar su tarjeta de información del registro médico (o tarjeta de atención médica) al centro de salud del municipio o a la clínica del pueblo para una consulta de seguimiento. El médico receptor actualizará y complementará el contenido del registro correspondiente en función de. la consulta de seguimiento. (2) Las instituciones que han establecido sistemas de información de registros médicos electrónicos deben actualizar los registros médicos electrónicos simultáneamente. (3) Para los objetos de servicio que requieren remisión y consulta, el médico receptor deberá completar los registros de remisión y consulta. (4) Todos los registros de servicio serán resumidos y archivados de manera oportuna por el personal médico responsable o el personal de gestión de archivos.