1. Principio de la diálisis peritoneal
(1) Sistema de diálisis peritoneal El peritoneo es una membrana biológica semipermeable que puede restringir el paso de células y proteínas, pero permite el paso de electrolitos y algunos pequeños. pasan los solutos de la molécula. Debido a la influencia de diversos factores internos y externos, su capacidad de eliminación cambia constantemente. El sistema de diálisis peritoneal consta de tres partes: la red vascular peritoneal, la membrana peritoneal que permite el paso del agua y los solutos y el dializado que se inyecta en la cavidad peritoneal.
1. Flujo sanguíneo peritoneal El suministro de sangre peritoneal proviene de los 6 pares inferiores de arterias intercostales, la arteria epigástrica superior y la arteria epigástrica inferior, y el suministro de sangre es muy rico. Las venas peritoneales parietales drenan en la vena cava inferior y las venas viscerales drenan en la vena porta. El flujo sanguíneo peritoneal en adultos es generalmente de 50 a 100 ml/min. El efecto del flujo sanguíneo sobre el aclaramiento peritoneal no es muy evidente. Cuando el flujo sanguíneo peritoneal desciende al 25% de lo normal, el aclaramiento de urea sólo desciende al 75% de lo normal. También se ha sugerido que el tamaño del flujo sanguíneo está relacionado con la eliminación de sustancias de peso molecular pequeño, pero no estrechamente relacionado con la eliminación de sustancias de peso molecular medio.
2. Membrana peritoneal El área peritoneal es de 2,0 a 2,2 m2, que es más grande que la membrana de hemodiálisis general (1,0 m2). La membrana peritoneal se compone de seis capas (Figura 45-1).
Figura 45-1 Diagrama de la capa peritoneal
3. Caudal del dializado Existe una cierta relación entre el efecto de la diálisis y el caudal del dializado. El caudal de dializado durante la diálisis peritoneal intermitente (DPI) es de 65 ml/min, mientras que el caudal de dializado durante la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) es bastante bajo, sólo de 6 a 7 ml/min. El aclaramiento de sustancias de peso molecular pequeño es directamente proporcional al caudal de dializado, mientras que el aclaramiento de sustancias de peso molecular medio no tiene una relación obvia con el caudal, sino que está relacionado con el tiempo total de diálisis y el área de la membrana de diálisis.
(2) El mecanismo de transporte de agua y solutos durante la diálisis peritoneal El objetivo de la diálisis peritoneal es eliminar el exceso de agua y determinadas sustancias tóxicas del organismo, corregir los trastornos del equilibrio electrolítico y complementar las sustancias alcalinas que faltan. el cuerpo.
1. Eliminación de agua
(1) Ósmosis: El propio peritoneo tiene ósmosis y su fuerza es directamente proporcional a la eliminación de agua.
(2) Ultrafiltración: durante la diálisis peritoneal, la ultrafiltración está relacionada con los siguientes cinco factores: ① presión dentro de los capilares peritoneales; ② presión osmótica coloide dentro de los capilares peritoneales ③ tejido conectivo de la pared abdominal La presión osmótica coloide en el; cavidad peritoneal; ④ la presión hidrostática del líquido en la cavidad peritoneal; ⑤ la presión osmótica del propio líquido de diálisis peritoneal. La suma algebraica de los factores anteriores es la presión de filtración por membrana. En general, podemos ajustar la presión de filtración de la membrana ajustando la presión osmótica del propio líquido de diálisis peritoneal.
2. Aclaramiento de la solución
(1) Difusión: Debido a la diferencia de concentración entre el dializado y la sangre durante la diálisis peritoneal, los solutos y parte de los electrolitos pueden excretarse del cuerpo. mediante difusión, logrando la Homeostasis.
(2) Convección: El fenómeno por el que los solutos se eliminan con la excreción de disolvente se llama convección. Es otra forma de eliminación de solutos durante la diálisis peritoneal. Por lo tanto, aumentar la tasa de ultrafiltración durante la permeación de la membrana no sólo puede aumentar la excreción de agua, sino también la eliminación de solutos.
(3) Transporte de solutos en diálisis peritoneal: Durante la diálisis peritoneal, el movimiento de solutos se produce a través de complejas capas de tejido biológico. Tiene muchas similitudes con la membrana basal glomerular, que es mejor que la hemodiálisis. Porque la membrana de diálisis artificial utilizada en hemodiálisis no puede reflejar verdaderamente el transporte de membranas biológicas complejas. El aclaramiento de diálisis peritoneal y el volumen de transporte de solutos generalmente se usan clínicamente para medir la tasa y el volumen de transporte de solutos durante la diálisis.
2. Tecnología de Diálisis Peritoneal
(1) Tubo de Diálisis Peritoneal Desde la primera aplicación clínica de la diálisis peritoneal hasta la actualidad, se han diseñado muchos tipos de tubos de diálisis peritoneal (Figura 45 - 2). El tubo de diálisis peritoneal debe ser atóxico, flexible, muy liso, impermeable a los rayos X, no afectado por la temperatura, sales ácidas y desinfectantes, y tener buena biocompatibilidad.
Figura 45-2 Varios tubos de diálisis peritoneal
A. Tubo Tenckoff de doble anillo de poliéster; B. Tubo Toronto-Western
C. tubo D. Core-texcatéter.
El tubo Teckhoff estándar es el tubo de diálisis peritoneal más utilizado en mi país. Este tubo mide 42 cm de largo, con un diámetro interior de 2,6 mm y un diámetro exterior de 4,6 mm, y está dividido en tres partes.
① Segmento intraabdominal: 15 cm de largo, con 60 orificios laterales y 1 orificio final con un diámetro de 0,5 mm en los últimos 7 cm, para que el dializado pueda entrar y salir libremente. ② Segmento subcutáneo: 5 cm de largo, con un anillo de poliéster de 1 cm de largo en cada extremo. Este segmento se ubica entre el peritoneo y la piel. Debido a que la superficie rugosa del anillo de poliéster estimula la proliferación de células tisulares y fibroblastos, el anillo de poliéster se envuelve y se adhiere firmemente al tejido circundante, lo que puede fijar el catéter y prevenir infecciones y fugas de los senos nasales. ③Sección exterior de la piel: 20 cm de largo. Existen varios otros tipos de tubos Tenckhoff, principalmente con diferentes longitudes de sección intraabdominal, adecuados para niños y personas de diferentes alturas.
(2) Cómo colocar el tubo de diálisis peritoneal
1. El método de punción se realiza bajo anestesia local utilizando un trocar especial (Figura 45-3). Antes de la punción, se deben inyectar de 1000 a 2000 ml de solución de diálisis peritoneal en la cavidad abdominal para reducir la posibilidad de dañar los órganos abdominales durante la punción. Si hay ascitis original, no es necesaria ninguna inyección. En el pasado, el punto de punción a menudo se elegía en el medio de la parte inferior del abdomen porque allí hay pocos vasos sanguíneos. Sin embargo, es fácil provocar una enfermedad de la pared abdominal. Actualmente se considera mejor perforar el borde exterior del músculo recto del abdomen. Los pasos de la operación son: aplicar anestesia local 3 cm por debajo del ombligo, usar un cuchillo afilado para hacer una incisión en la piel de 0,5 cm y luego usar un trócar para insertar verticalmente en la cavidad abdominal, hacer que el abdomen del paciente abulte y sienta una sensación. del hueco dos veces (la primera vez es la línea alba, la segunda vez es el peritoneo) y luego ingresa a la cavidad abdominal. Cuando se extrae el núcleo de la aguja, se puede ver que el dializado (o ascitis) sale. Luego coloque el tubo de diálisis peritoneal equipado con el alambre guía en el trócar (Figura 45-4) y envíelo a la cavidad de Douglas. Cuando el extremo del tubo de diálisis peritoneal ingresa a la cavidad, el paciente a menudo se queja de sensación de orinar o. En este momento, se retira el alambre guía, se hace un túnel subcutáneo en la pared abdominal, se pasa el segmento externo del tubo de diálisis peritoneal a través del túnel, se sutura la incisión original y se puede iniciar la diálisis. Este método se puede realizar al lado de la cama.
Figura 45-3 Trocar especial
a. Aspecto después del montaje
b.
Figura 45-4 Diagrama esquemático de la colocación del catéter mediante el método de punción
A. Durante la punción, solo se inserta la sección delgada del extremo del trocar en la cavidad abdominal y la sección gruesa. está bloqueado por la fascia y no puede ingresar a la cavidad abdominal;
B. Diagrama esquemático del descenso abdominal y subcutáneo después de la punción;
a. b. Anillo doble de Dacron utilizado en catéter de insuficiencia renal crónica.
2. Método quirúrgico: después de la anestesia local, haga una incisión en la piel de 3 a 5 cm en la línea media del abdomen, 3 cm debajo del ombligo, haga una incisión en la fascia de 2 a 4 cm, separe la capa muscular del peritoneo, haga una incisión de 1 cm en el peritoneo. E inserte el tubo de diálisis peritoneal en la cavidad de Douglas. Utilice catgut como hilo de bolsa para suturar el peritoneo y luego suture cada capa por separado. Preste atención a colocar el primer anillo de Dacron por encima del peritoneo y debajo de la fascia. Haga un túnel en la capa de grasa subcutánea hasta la parte exterior y superior de la incisión cutánea original (el túnel mide de 5 a 7 cm de largo), haga una segunda incisión (0,5 cm) aquí y extraiga el segmento exterior del catéter de esta apertura. Se coloca el segundo anillo de poliéster a 2 cm de la salida de la piel y se sutura la piel. Este método es relativamente seguro y especialmente adecuado para pacientes con parálisis intestinal. Sin embargo, la operación es complicada y causa grandes daños al paciente, por lo que debe realizarse en quirófano.
3. Método laparoscópico: Este método solo requiere abrir un pequeño orificio de 3 mm en la pared abdominal, insertar el laparoscopio con la ayuda de la elasticidad de la pared abdominal, seleccionar la ubicación adecuada para la colocación del tubo bajo el microscopio. Y luego insertar el tubo de diálisis peritoneal a través del tubo del microscopio, y los pasos restantes son los mismos que el método de punción. Dado que este método puede utilizar el laparoscopio para ver la anatomía de toda la cavidad abdominal, puede evitar áreas de adhesión y asas intestinales al colocar el tubo y elegir la mejor ubicación. Desde que este método se utilizó en la práctica clínica en 1981, en comparación con los otros dos métodos de intubación, el método laparoscópico tiene la mayor eficiencia de diálisis temprana y la menor cantidad de complicaciones de intubación, especialmente en términos de obstrucción y fuga del tracto de salida, que es mejor que la punción. Método y abordaje quirúrgico.
(3) Líquido de diálisis peritoneal El líquido de diálisis peritoneal está disponible comercialmente en bolsas o usted puede preparar el suyo propio. Son isotónicos, hipertónicos, que contienen potasio, libres de potasio, lactato y acetato. En términos generales, la composición del líquido de diálisis peritoneal debe ser aproximadamente igual a la del líquido extracelular normal.
1. Glucosa y presión osmótica Durante la hemodiálisis, la ultrafiltración y la deshidratación se pueden lograr aumentando la presión positiva en el lado de la sangre y la presión negativa en el lado del dializado. Durante la diálisis peritoneal, la deshidratación sólo se puede lograr aumentando la presión osmótica en el dializado peritoneal, generalmente aumentando la concentración de glucosa en el dializado. La adición de 1 mg de glucosa por 100 ml de dializado peritoneal puede aumentar la presión osmótica en 55,55 mmol/L. Las concentraciones de glucosa comúnmente utilizadas en el dializado son 1,5%, 2,5% y 4,5%. Por tanto, se puede observar que cuanto mayor sea la concentración de glucosa, mejor será el efecto de deshidratación.
Sin embargo, el dializado hipertónico tiene muchas desventajas. Puede provocar calor excesivo y producir hiperlipidemia, especialmente en los diabéticos, puede provocar un coma hipertónico. Además, el líquido hipertónico también aumenta la pérdida de proteínas, irrita el peritoneo y provoca malestar. En la actualidad, algunas personas usan xilitol en lugar de glucosa para aumentar la presión osmótica del líquido de diálisis peritoneal y realizar diálisis peritoneal en pacientes diabéticos. Otros abogan por el uso de fructosa o aminoácidos para reemplazar la glucosa en el líquido de diálisis peritoneal.
2. pH y agentes tampón El pH del líquido de diálisis peritoneal es generalmente de alrededor de 5,5, y los agentes tampón utilizados habitualmente son el lactato y el acetato.
3. Potasio Dado que los pacientes con insuficiencia renal suelen ir acompañados de hiperpotasemia, generalmente se utiliza dializado sin potasio para la diálisis. Sin embargo, alrededor del 10% de los pacientes desarrollarán hipotensión y necesitarán agregar sales de potasio al dializado. Agregar 2 ml de cloruro de potasio al 10 % a 1 litro de dializado puede aumentar la concentración de potasio en 2,6 mmol/L. Si se agregan 3 ml, la concentración de potasio del dializado será de 4 mmol/L. La concentración de potasio no debe ser demasiado alta para prevenir hiperpotasemia o dolor peritoneal.
4. Sodio La concentración de sodio del dializado es generalmente baja, oscilando entre 130 y 132 mmol/L. Debido a que la diálisis con alto contenido de azúcar hace que la eliminación de agua del cuerpo sea mayor que la eliminación de sodio, es fácil que se forme hipernatremia. El dializado bajo en sodio puede corregir este síntoma. Si el paciente tiene hiponatremia o hipotensión, se debe utilizar para la diálisis un dializado que contenga 140 mmol/l de sodio.
5. La concentración de calcio libre en la sangre con calcio que se puede dializar es de 1,5 mmol/L, mientras que la concentración de calcio en el dializado peritoneal es de 1,75 mmol/L, lo que favorece un equilibrio positivo de calcio para complementar. calcio insuficiente en el cuerpo. Sin embargo, vale la pena señalar que cuando se utiliza dializado altamente osmótico, el calcio libre puede excretarse con el ultrafiltrado, formando un equilibrio de calcio peritoneal negativo. Por ejemplo, cuando se utiliza glucosa al 1,5% para diálisis peritoneal, el cuerpo puede absorber 9,8 mg de calcio del líquido de diálisis peritoneal para cada intercambio, mientras que cuando se utiliza glucosa al 4,25%, el cuerpo libera 21 ml de calcio en el líquido de diálisis peritoneal para cada intercambio. Por lo tanto, cuando se utiliza dializado de alto contenido osmótico para diálisis peritoneal, la concentración de calcio en el dializado peritoneal debe aumentarse entre 0,25 y 0,5 mmol/l.
6. Magnesio El magnesio normal en la sangre humana es de 1,0 mmol/L, y el contenido de magnesio en el líquido de diálisis peritoneal es mayoritariamente de 0,5 mmol/L. Para pacientes con hipomagnesemia, el contenido de magnesio en el líquido de diálisis peritoneal se puede aumentar a 0,75 mmol/L. Para pacientes con hipermagnesemia, el contenido de magnesio se puede reducir a 0,25 mmol/L.
7. Temperatura La temperatura adecuada del dializado inyectado en la cavidad peritoneal es de aproximadamente 37°C, por lo que el dializado peritoneal generalmente debe usarse después de haber sido calentado.
(4) Pasos de la operación de diálisis peritoneal La operación técnica estándar es que la diálisis peritoneal debe iniciarse lo antes posible después de insertar el tubo de diálisis peritoneal, preferiblemente inmediatamente. La diálisis peritoneal continua se realizó dentro de las primeras 4 12 h (es decir, 48 h). Sin embargo, si se inserta un método de punción o un catéter bajo la guía de laparoscopia, habrá poco sangrado y el catéter se podrá sellar después de sólo 12 horas de diálisis.
1. La cantidad de líquido de diálisis peritoneal en cada grupo es de 500ml en las primeras 12h, 1000ml en las segundas 12h, 1500ml en las terceras 12h y 2000ml en las cuartas 12h.
2. Tiempo: El tiempo de ingreso del líquido de diálisis peritoneal en cada grupo es de 5 minutos, el tiempo de permanencia en la cavidad abdominal es de 10 minutos y el tiempo de extracción del líquido es de 15 minutos.
3. Registrar la ingesta y salida. Registrar la ingesta y salida total de líquido de diálisis peritoneal cada día. Cualquier exceso de agua que se elimine puede ser repuesto por el paciente por vía oral.
4. Heparinización: Añadir 500u de heparina a cada litro de líquido de diálisis peritoneal. Después de 48 horas, inyecte 50 ml de solución salina con heparina en el tubo de diálisis peritoneal para detener la diálisis. Si hay mucho sangrado, para evitar la obstrucción del tubo durante el período de interrupción de la diálisis, se pueden inyectar 50 ml de heparina salina (que contiene 500 ~ 1000 u de heparina) en el tubo de diálisis peritoneal cada 4 a 6 horas hasta la siguiente diálisis. comienza.
5. Método de diálisis peritoneal: de 5 a 7 días después de insertar el tubo de diálisis peritoneal, puede elegir diálisis peritoneal intermitente, diálisis peritoneal ambulatoria continua o diálisis peritoneal circulatoria continua según la situación. falla, se dará una alarma automática.
(5) Comparación de las tasas de eliminación de solutos mediante diferentes métodos. Los solutos de moléculas pequeñas y el agua se mueven rápidamente y tienen un tiempo de equilibrio corto. Sus tasas de eliminación se ven muy afectadas por el flujo de dializado y el flujo sanguíneo por unidad de tiempo. Dado que los solutos de peso molecular medio se mueven lentamente y tienen un tiempo de equilibrio prolongado, el tiempo de diálisis y el área de la membrana de diálisis son factores importantes que afectan su tasa de eliminación. Durante la hemodiálisis, debido al mayor flujo de dializado y de sangre, los solutos de moléculas pequeñas se eliminan mejor. La diálisis peritoneal tiene las ventajas de un tiempo de diálisis prolongado y un área de membrana de diálisis grande, por lo que es mejor que la hemodiálisis para eliminar solutos de peso molecular medio (cuadro 45-2).
Cuadro 45-2 Aclaramiento de soluto y sus factores que influyen
Soluto
Peso molecular
Riñón humano
HD
IPD
CAPD
CCPD
Borrar
Tasa de eliminación
Urea
60
750
135
60
70
67
Creatinina
113
1200
90
28
60
58
Vitamina B2
1352
1000
30
16
50
45
Insulina
5500
1000
5
12
30
27
Impacto
Influencia
Causa
p>
Sumin
Flujo sanguíneo (ml/min)
1200
200～250
50～100
50～100
50～100
Flujo de dializado (ml/min)
500
65
6～7
6～7
Tiempo de diálisis (h/W)
15
40
168
168
Área de la membrana de filtración (m2)
1,6
1,0
2.2
2.2
2.2
Nota: hemodiálisis HD; diálisis peritoneal intermitente DPI continua Diálisis peritoneal ambulatoria CCPD; diálisis.
(6) Precauciones para la diálisis peritoneal
1. La operación aséptica de la cánula de diálisis peritoneal y el intercambio del líquido de diálisis peritoneal deben realizarse de manera estrictamente aséptica para tratar de prevenir la aparición de peritonitis.
2. Compruebe que el líquido de diálisis peritoneal disponible comercialmente en bolsas de plástico puede dañarse durante el transporte y el almacenamiento, provocando contaminación por bacterias o moho. Debe comprobarse cuidadosamente antes de su uso. En general, se cree que la turbidez sólo se puede ver cuando el crecimiento bacteriano en el dializado supera los 106/ml, y las impurezas granulares deben tener un tamaño superior a 50 μm antes de poder encontrarse a través de las bolsas de plástico.
3. Diálisis infantil: La cantidad de líquido en cada grupo de intercambio es de aproximadamente 50/kg de peso corporal.
4. Compruebe el dializado descargado. Durante la diálisis, si el dializado peritoneal descargado se encuentra turbio, se deben realizar pruebas de rutina, bioquímicas, de cultivo bacteriano y de sensibilidad a los medicamentos del dializado. Generalmente, se debe someter a prueba el grupo de líquidos de diálisis peritoneal que ha estado retenido en la cavidad abdominal durante más tiempo. Se deben agregar antibióticos inmediatamente después, y algunas personas sugieren que se deben agregar antibióticos al líquido de diálisis peritoneal independientemente de si hay infección abdominal o no.
5. Para pacientes en diálisis peritoneal con insuficiencia renal aguda, los electrolitos en sangre, los gases en sangre, el nitrógeno ureico, la creatinina y otros indicadores de la función renal deben revisarse todos los días. La revisión debe realizarse una vez cada 3 días después de la finalización. La condición se estabiliza y se deben realizar ajustes según los resultados de la revisión de los componentes del líquido de diálisis peritoneal. Los pacientes en diálisis peritoneal a largo plazo deben someterse a pruebas bioquímicas en sangre una vez al mes (envíe para pruebas en cualquier momento si hay cambios en la condición), incluyendo potasio sérico, sodio, cloruro, calcio, fósforo, magnesio, aluminio, fosfatasa alcalina, creatinina. , ácido úrico, nitrógeno ureico y pH sanguíneo. Antes de la primera diálisis y cada 3 a 6 meses revisar SGPT, HBsAg, electrocardiograma y radiografías (radiografías de tórax, manos y pelvis, si es necesario revisar ecocardiografía y lípidos en sangre).
3. Indicaciones y contraindicaciones de la diálisis peritoneal
(1) Indicaciones ① Insuficiencia renal aguda causada por diversas causas; ② Insuficiencia renal crónica causada por diversas causas; ③ Edema pulmonar agudo y algunas; insuficiencia cardíaca congestiva refractaria; ④ trastornos graves de electrolitos y ácido-base, especialmente hiperpotasemia, crisis de hipercalcemia y acidosis láctica; ⑤ medicamentos o venenos que pueden filtrarse a través del peritoneo (cuadro 45-3); , hiperuricemia aguda, hiperoxalato, hipercistinosis y pancreatitis hemorrágica aguda.
(2) Contraindicaciones relativas ① Pacientes que se han sometido a una cirugía abdominal recientemente, especialmente aquellos que se han sometido a una cirugía de fístula, porque existe la posibilidad de peritonitis química en este momento. Sin embargo, algunas personas han informado casos en los que la diálisis peritoneal se realizó con éxito 2 días después de la laparotomía. ②Aquellos con muchas cicatrices abdominales o infecciones de la pared abdominal. ③Para pacientes con desarrollo muscular y estado metabólico alto, es mejor usar hemodiálisis si el aumento de BUN es superior a 50 mg/(L·d). Si se realiza diálisis peritoneal, se debe aumentar la frecuencia y el tiempo de la diálisis. ④El paciente tiene una enfermedad pulmonar aguda o grave y puede causar insuficiencia respiratoria después de la diálisis peritoneal. ⑤ La hernia de la pared abdominal o la hernia inguinal deben repararse primero y luego se puede realizar diálisis abdominal después de la recuperación. En caso de hernia de hiato, se puede utilizar el método de intercambio de pequeño volumen para la diálisis. ⑥ Existen diferentes opiniones sobre si los pacientes con infección intraabdominal pueden someterse a diálisis peritoneal inmediata. Para los pacientes con peritonitis bacteriana aguda, algunas personas creen que la infección debe controlarse antes de la diálisis, pero otras creen que la peritonitis se puede curar más rápido realizando inmediatamente diálisis peritoneal, agregando antibióticos al dializado y lavando repetidamente la cavidad abdominal. Pero no utilice los métodos CAPD y CCPD. Para los pacientes con peritonitis fúngica y tuberculosa, la mayoría de la gente cree que la diálisis peritoneal no es adecuada.
Cuadro 45-3 Fármacos que pueden excretarse durante la diálisis peritoneal
1 Antibióticos:
Gentamicina (Gentamicina), kanamicina (Kanamicina, Amikacina, Tobramicina, Cefalotina, Cefazolina, Polimixina B, Polimixina E), SMZ (Sulfametoxazol), isoniazida (Rimifon), etambutol (Etambutol), 5-fluorocitosina (5-FC)
2. Analgésicos antipiréticos:
Aspirina, salicilatos
3. Sedantes:
Fenobarbital, Ciclonal sódico, Metacualona (también conocida como Hyminal), Hidrato de cloral, Paraledehído, Meprobamato, también conocido como Miltown
4. Medicamentos para el sistema cardiovascular:
Quinidina, Procainamida, Metidopa, Nitroprusiato, Fenitoína
p>5． Agentes químicos:
Ácido acético, Ácido acetoacético, Alcohol metílico, Alcohol etílico, Isopropanol, Ácido bórico, Arsénico (Arsénico), Cetona, Litio, Talio, Tritio, Flúor
Tabla 45 -4 Membranas filtrantes de uso común
Materiales
Nombre del producto
Celulosa Enka
Acetato de celulosa Cordis Dow
Poliacrilonitrilo (PAN) Khone-Poulenc
Polimetilmetacrilato(PMMA) Asahi Toray
PoliamidaPoliamida(PA) Gambro
Polisulfona(PS) Amicon
p>
Policarbonato (PC) Gambro
IV. Complicaciones de la diálisis peritoneal
(1) Complicaciones médicas
1. La peritonitis es la más frecuente. Complicación común en la diálisis peritoneal A medida que la gente presta más atención a la peritonitis, la tasa de incidencia actual se ha vuelto cada vez más baja. Según las estadísticas, después de 12 meses de diálisis, alrededor del 50% de los pacientes no han experimentado peritonitis. Los pacientes que utilizan máquinas automatizadas de diálisis peritoneal tienen tasas más bajas de peritonitis. El 70% de las bacterias que causan peritonitis son cocos Gram positivos, de los cuales 2/3 son Staphylococcus epidermidis y 1/3 son Staphylococcus aureus, el 20% son bacilos Gram negativos, siendo los más comunes Enterobacteriaceae y Pseudomonas spp. El % son causados por hongos, siendo el más común Candida albicans.
2. La tasa de incidencia de complicaciones pulmonares es del 22% al 25%. Incluyendo neumonía, atelectasia, bronquitis aguda, derrame pleural y paro respiratorio. La principal causa de la enfermedad es que el líquido de diálisis en la cavidad abdominal eleva el diafragma y afecta la capacidad pulmonar, y está relacionada con el reposo prolongado en cama en algunos pacientes. Se debe alentar a los pacientes a realizar ejercicios de respiración profunda en horarios habituales. Si se producen complicaciones pulmonares, además del tratamiento sintomático, se debe reducir el dializado en cada grupo a 1000 ml.
El derrame pleural es más común en el lado derecho, lo que puede estar relacionado con la comunicación linfática anatómica entre el tórax y el abdomen en el lado derecho. Puede tratarse inyectando talco o adhesivo de fibrina en la cavidad pleural para provocar adherencia pleural.
3. La tasa de incidencia de complicaciones cardiovasculares es del 15%. Estos incluyen edema pulmonar e insuficiencia cardíaca causados por retención de líquidos; hipotensión causada por una rápida reducción del volumen sanguíneo debido a la eliminación excesiva de líquidos, así como arritmia, paro cardíaco e hipertensión. Durante el proceso de diálisis, se debe controlar el equilibrio de líquidos y se debe controlar cuidadosamente el volumen de dializado peritoneal entrante y saliente, el peso, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la presión venosa. Según la condición del paciente, el contenido de glucosa en el dializado de alta velocidad se puede determinar de manera oportuna. Además, en el caso de los pacientes que toman digitálicos por vía oral, se debe prestar atención a si existen manifestaciones clínicas de intoxicación por digitálicos, así como cambios en la bioquímica sanguínea (especialmente el potasio sérico), el electrocardiograma y la concentración de digitálicos en sangre.
4. Trastornos nutricionales: Debido a la pérdida de proteínas, aminoácidos y diversas vitaminas hidrosolubles durante la diálisis, especialmente en la peritonitis, la pérdida es aún mayor durante la peritonitis, aumento de la temperatura corporal y diálisis con líquido hipertónico. lo que puede provocar desnutrición en los pacientes. Por lo tanto, los pacientes en diálisis a largo plazo no sólo deben evitar restricciones estrictas de proteínas en su dieta, sino que también deben complementar la albúmina, el plasma y los aminoácidos por vía intravenosa si es necesario. Y la concentración de proteínas plasmáticas y del dializado debe medirse periódicamente.
5. Dolor y reflejo del nervio vago. Debido al pH y la presión osmótica del tubo de diálisis peritoneal o del propio dializado, los fármacos añadidos durante la diálisis peritoneal y el drenaje excesivo, se pueden estimular los nervios intraabdominales. para causar dolor abdominal y dolor en el área del promontorio del hombro. Esto se puede solucionar ajustando la posición del tubo de diálisis peritoneal o la composición del líquido de diálisis peritoneal. Si el dolor aún no se alivia, se puede agregar anestésico local al líquido de diálisis peritoneal. La dosis es de 5 ml de lidocaína al 2% o 6 ml de procaína al 2% agregados a 1 litro de líquido de diálisis peritoneal. Además, al inyectar y descargar el dializado peritoneal, algunos pacientes pueden experimentar reflejos vagales como bradicardia, disminución de la presión arterial y disnea. Se puede inyectar atropina por vía intramuscular o se puede ralentizar el flujo del dializado.
(2) Complicaciones causadas por cambios bioquímicos en el cuerpo
1. Hipernatremia e hiponatremia La incidencia de hipernatremia es del 8,2%. Dado que el agua se excreta más fácilmente a través del peritoneo que los solutos, puede aumentar la concentración de sodio en la sangre y, en casos graves, pueden producirse convulsiones y coma. Para el tratamiento, se puede utilizar dializado con una concentración de sodio de 130 mmol/L para la diálisis peritoneal.
La hiponatremia es menos común, con una tasa de incidencia del 22,2%. A menudo está relacionado con una dieta baja en sodio a largo plazo o con una diálisis peritoneal con dializado bajo en sodio.
2. Hipopotasemia e hiperpotasemia La incidencia de hipopotasemia es del 10,3%. Está relacionado principalmente con el uso de una solución de diálisis peritoneal sin potasio y con el descuido del control de los niveles séricos de potasio. Además, el líquido de diálisis peritoneal contiene una gran cantidad de glucosa y fármacos alcalinos, lo que provoca la transferencia del potasio sérico a las células. Si el paciente toma digital en este momento, a menudo se producen arritmias fatales.
La incidencia de hiperpotasemia es del 6,0%, que muchas veces está causada por errores en la adición de potasio al dializado. También se relaciona con una ingesta excesiva de potasio, anuria, acidosis y catabolismo elevado.
3. Hiperglucemia y coma hiperosmolar La tasa de incidencia de hiperglucemia es del 8,6% Además del uso de glucosa en alta concentración para diálisis, la razón también está relacionada con la intolerancia a la glucosa de los pacientes urémicos. Por lo tanto, se debe evitar en la medida de lo posible el uso continuo de dializado de alto contenido osmótico y se debe medir periódicamente el nivel de azúcar en sangre del paciente para prevenir el coma hipertónico y la muerte. Además, también puede producirse coma hipertónico cuando se utiliza sorbitol en lugar de glucosa para aumentar la presión osmótica. Además de suspender el uso del dializado hipertónico, también se puede añadir terapia con insulina. La dosis de insulina añadida a la solución de diálisis peritoneal es de 8 g de glucosa más 1 u de insulina.
4. El síndrome de desequilibrio del equilibrio se manifiesta como dolor de cabeza, vómitos, hipertensión arterial, alteración de la conciencia, convulsiones y coma. La razón es que el nitrógeno del líquido extracelular y la acidosis se corrigen demasiado rápido y el nitrógeno no puede atravesar fácilmente la barrera hematoencefálica y provocar edema cerebral. Sin embargo, esta situación es rara durante la diálisis peritoneal. Si ocurre, se debe suspender temporalmente la diálisis durante unos días y se debe administrar un tratamiento sintomático.
5. La tasa de incidencia de alcalosis metabólica es del 6,5%. Cuando el dializado peritoneal contiene lactato o acetato equivalente a 44,6 mmol/l (HCO-3), puede producirse alcalosis metabólica y la incidencia es mayor cuando se utiliza lactato que cuando se utiliza acetato.
6. La alcalosis respiratoria es causada por aumento de la presión abdominal, aceleración de la frecuencia respiratoria e hiperventilación.
7. Acidosis láctica Cuando se utiliza lactato como tampón para la diálisis peritoneal, a veces el cuerpo no puede metabolizar el lactato en carbonato, provocando acidosis láctica. Esta afección ocurre principalmente en personas con enfermedad hepática, pero también puede ocurrir en personas sin enfermedad hepática.
(3) Complicaciones relacionadas con operaciones técnicas
1. Se han informado lesiones en la vejiga, los intestinos, los vasos sanguíneos grandes, el hígado, el bazo y otros órganos causados por la punción. . Preste atención a vaciar la vejiga antes de la punción, inyectar líquido en la cavidad abdominal y evitar la punción en el área de la cicatriz quirúrgica. En general, se pueden evitar lesiones.
2. Sangrado en los lugares de punción e incisión. Una pequeña cantidad de sangrado no requiere tratamiento especial. Si se forma un hematoma, se debe extraer el coágulo de sangre y suturar para detener el sangrado. Si la sangre fluye hacia la cavidad abdominal a lo largo del tubo de diálisis peritoneal, el líquido de diálisis puede volverse sanguinolento. En este momento, se debe agregar heparina al líquido de diálisis peritoneal para evitar que se formen coágulos de sangre y bloqueen el tubo de diálisis peritoneal.
3. La fuga de dializado ocurre principalmente cuando el tubo de diálisis peritoneal se coloca a través de una incisión y el peritoneo o la fascia no se suturan firmemente. En este punto, el líquido puede filtrarse hacia la pared abdominal o el escroto, o salir de la incisión en la piel, lo que aumenta las posibilidades de infección. Para evitar fugas de dializado, cuando la diálisis se realiza inmediatamente después de la intubación, la cantidad de líquido inyectado al principio no debe ser excesiva. Si se produce una fuga, preste atención a mantener limpia la piel circundante para evitar una infección secundaria. Aún se puede continuar con la diálisis peritoneal, pero se utiliza la posición semiinclinada con intercambios múltiples de pequeño volumen. Después de 4 semanas, los dos anillos de poliéster del tubo de diálisis se envolvieron con tejido fibroso, se selló el túnel subcutáneo y la fuga se detuvo por sí sola.
4. Infección de la piel y del túnel subcutáneo Debido a que el tubo de diálisis peritoneal sobresale directamente de la piel y existen factores como fugas y necrosis causadas por la extrusión del anillo de poliéster subcutáneo, la infección es muy fácil aquí. . Si la infección se propaga a lo largo del tubo peritoneal, puede producirse peritonitis. Por lo tanto, si la piel local está enrojecida e hinchada, se deben aplicar antibióticos sistémicos. Si se forma un absceso, se debe retirar el catéter, hacer una incisión y drenarlo.
5. La obstrucción bidireccional significa que el dializado no puede ingresar a la cavidad abdominal a través del tubo de diálisis peritoneal ni descargarse de la cavidad abdominal. Las razones se deben principalmente a la torsión del tubo de diálisis peritoneal (principalmente en el túnel subcutáneo o capa muscular) y a la obstrucción del catéter por fibras o coágulos de sangre. En este momento, se debe retirar el tubo e instalar un nuevo tubo de diálisis.
6. Obstrucción unidireccional. El líquido de diálisis peritoneal puede ingresar a la cavidad abdominal a través del tubo de diálisis peritoneal, pero no puede ser descargado. Esto se llama obstrucción unidireccional, que es una de las complicaciones más comunes. Las razones son múltiples. ① Colocación o desplazamiento incómodo del tubo de diálisis peritoneal; ② El epiplón o las asas intestinales envuelven el catéter; ③ Estreñimiento, la causa se desconoce, pero la obstrucción puede aliviarse por sí sola después de que se alivia el estreñimiento; ④ Obstrucción intestinal paralítica; del tubo de diálisis está cubierto con coágulos de fibrina o bloqueo de coágulos de sangre, esta situación a menudo ocurre en peritonitis o en la etapa inicial de la inserción del tubo de diálisis peritoneal ⑥ Adherencia abdominal, pacientes con antecedentes de traumatismo abdominal o cirugía pueden causar drenaje debido a la retención; de líquido de diálisis peritoneal en las pequeñas cavidades de las adherencias abdominales. ⑦ El sistema de conexión del catéter falla. El espacio entre el abdomen del paciente y el recipiente de drenaje debe ser de más de 30 cm. La holgura y las fugas en las juntas del conducto, o las burbujas en el conducto afectarán el efecto de sifón.
Si se produce una única obstrucción en un paciente sometido a diálisis peritoneal, se pueden seguir los siguientes pasos. ① Compruebe si hay fugas de aire en el sistema de conexión del catéter y si el espacio entre el abdomen del paciente y el recipiente es suficiente. ② Indique al paciente que cambie constantemente su posición cuando se descarga el líquido, lo que puede ser eficaz para pacientes con catéter; desplazamiento, envoltura o adherencias abdominales ③ Use líquido de diálisis peritoneal. Agregar heparina, uroquinasa o estreptoquinasa puede ser efectivo para pacientes con orificios laterales bloqueados (la dosis del medicamento es la misma que en la peritonitis); La solución salina con heparina también se puede utilizar para presurizar el tubo de diálisis peritoneal. La dosis es de 2500 u de heparina añadida a 30 ml de agua salada fisiológica. ⑤ Laxante o enema, puede utilizar de 3 a 5 g de ruibarbo por vía oral o 10 g de ruibarbo mezclado con 700 ml de agua para el enema. . Incluso los pacientes sin estreñimiento pueden probar este tratamiento; ⑥ En algunos pacientes, se forman coágulos más grandes en forma de válvula en el tubo de diálisis peritoneal. Cuando entra el líquido, la presión es alta y la válvula está abierta, y cuando se descarga el líquido, la presión. está bajo y la válvula está cerrada, en este momento, se puede insertar un alambre metálico en espiral con un extremo liso o un alambre guía suave no invasivo desde el extremo exterior del tubo de diálisis peritoneal para expulsar el coágulo en el tubo; un tubo de diálisis peritoneal temporal específicamente para drenar líquido, y esperar hasta que el abdomen original esté libre de obstrucciones, este método se puede aplicar en casos de obstrucción intestinal paralítica, epiplón que envuelve el tubo de diálisis peritoneal, etc. 8. Si los tratamientos anteriores no son efectivos, es necesario retirar el tubo de diálisis peritoneal y volver a insertar uno nuevo.