Las condiciones de vuelo nocturno son complejas
Las condiciones de vuelo nocturno son complejas No existe un sistema de aterrizaje por instrumentos (comúnmente conocido como equipo de aterrizaje ciego, ILS), sólo un simple bidireccional de 420 metros. luces de aproximación y ninguna luz de eje de pista. En la tercera parte del documento "Medidas de seguridad de vuelo del aeropuerto de Yichun" "Acerca de las medidas de seguridad operativa del aeropuerto de Yichun/Lindu" emitido por el Departamento de tecnología de seguridad de operaciones de la sucursal de Heilongjiang de China Southern Airlines el 27 de agosto de 2009, el primer elemento es "1 de septiembre En principio, en el futuro no habrá vuelos nocturnos en el aeropuerto de Yichun". Otros incluyen "no se permiten aterrizajes con lluvia moderada durante el día o precipitaciones por la noche", "no se permiten despegues ni aterrizajes con viento de cola", etc.
Violación de los procedimientos de aproximación
El aeropuerto de Yichun Lindu no cuenta con un sistema de aterrizaje por instrumentos, por lo que no cuenta con procedimientos de aproximación por instrumentos de precisión, solo procedimientos de aproximación por instrumentos que no son de precisión. Específicamente: la pista 30 tiene un procedimiento VOR/DME, y las pistas 12 y 30 tienen cada una un conjunto de procedimientos NDB/DME. Las reglas de operación del aeropuerto estipulan que la pista 30 se aproxima según los procedimientos VOR/DME, y el requisito mínimo de visibilidad es de 2.800 metros. La tripulación estaba operando la aeronave en aproximación, violando las disposiciones pertinentes del CCAR 121.667 sobre estándares mínimos de aterrizaje: "Cuando la visibilidad sea inferior a la visibilidad mínima especificada en el procedimiento de aproximación por instrumentos utilizado, la aeronave no volará más allá del punto de referencia de aproximación final". para continuar la aproximación." Hasta las 21:56, los despachadores de Henan Airlines utilizaron el sistema para enviar mensajes repetidamente para instar al avión a regresar.
La transición de procedimientos de aproximación por instrumentos que no sean de precisión a vuelo visual en la etapa final de la aproximación debe cumplir dos condiciones: En primer lugar, debe ser después del punto fijo de aproximación final. En segundo lugar, se debe establecer una referencia visual suficiente. El último momento es el punto de aproximación frustrada; el mejor momento es completar la lista de verificación de aterrizaje a 1000 pies. Cuando la pista sea visible y se confirme que es correcta, pase gradualmente al vuelo visual. Según el artículo 91.157 de las "Reglas generales de operaciones y vuelo" de la Administración de Aviación Civil de China, el vuelo visual debe realizarse cuando la visibilidad sea superior a 1.600 metros durante la etapa de aproximación final. "Incluso si esta información (lo que significa que el clima no era el estándar) no fue transmitida al piloto, el piloto igualmente aterrizó si no podía ver la pista con claridad. Esto es una violación. A juzgar por la comprensión preliminar de la situación, este Al mismo tiempo, Henan Airlines demostró que había debilidades en el vuelo, el mantenimiento y el enlace de despacho", dijo Li Jiaxiang, Director de la Administración de Aviación Civil.
Condiciones meteorológicas esa noche
1. El mensaje del informe de observación meteorológica de la aviación regular (METAR) del aeropuerto de Yichun Lindu a las 9 en punto de esa noche es el siguiente:
METAR ZYLD 241300Z 15001MPS 8000 NSC 13/13 Q1014 =
Es decir, las condiciones meteorológicas del aeropuerto Yichun Lindu a las 13:00 UTC (21:00 hora de Beijing) del 24 de octubre de 2010 son : dirección del viento 150 grados, velocidad del viento 1 m/s, visibilidad 8000 metros, sin nubes importantes, temperatura 13 grados centígrados, punto de rocío 13 grados centígrados, presión del mar corregida 1014 hPa.
2. El mensaje del informe de observación meteorológica de la aviación regular (METAR) del aeropuerto Yichun Lindu a las 10 en punto de esa noche es el siguiente:
METAR ZYLD 241400Z 15001MPS 1000 BR NSC 12/. 12 Q1014 =
Es decir, las condiciones meteorológicas del aeropuerto Yichun Lindu a las 14:00 UTC (22:00 hora de Beijing) del 24 de octubre de 2010 son: dirección del viento 150 grados, velocidad del viento 1 m/ s, visibilidad 1000 metros, niebla fina, sin nubes importantes, temperatura 12 grados centígrados, punto de rocío 12 grados centígrados, presión del mar corregida 1014 hPa.
3. El mensaje del informe de observación meteorológica de la aviación regular (METAR) del aeropuerto de Yichun Lindu a las 11 en punto de esa noche es el siguiente:
METAR ZYLD 241500Z 00000MPS 0600 FG NSC 13/. 13 Q1015 =
Es decir, las condiciones meteorológicas del aeropuerto Yichun Lindu a las 15:00 UTC (23:00 hora de Beijing) del 24 de octubre de 2010 son: sin viento, visibilidad de 600 metros, niebla, sin nubes importantes, temperatura 13 grados centígrados, punto de rocío 13 grados centígrados, presión del mar corregida 1015 hPa.
Experiencia de ruta insuficiente
La ruta de ida y vuelta de Henan Airlines Harbin a Yichun donde ocurrió el accidente aéreo fue inaugurada oficialmente por Henan Airlines el 10 de agosto de 2010, todos los martes, jueves y Sábado Cada vuelo es operado por un avión de pasajeros regional ERJ-190. Esta es la séptima vez que este avión vuela de Harbin a Yichun.
La Administración de Aviación Civil del Centro y Sur de China emitió una vez una orden a Henan Airlines para que los aeropuertos que volaban a Yichun guiaran al capitán. El capitán del avión estrellado, Qi Quanjun, volaba a Yichun por primera vez y no tenía a nadie que lo guiara. Esto violó gravemente los requisitos de supervisión que le impuso la Oficina de Administración Central y Sur. La Oficina de Administración del Sur había emitido este documento a Henan Airlines y había un registro escrito. Los datos del aeropuerto de Yichun no se encuentran en la base de datos general. Antes de cada vuelo, deben ingresarse manualmente en función de factores como la longitud, latitud, distancia de la ruta, etc.
Responsabilidad del control de tráfico aéreo de la torre
Algunos expertos han analizado que si la visibilidad en Yichun es realmente insuficiente esta vez, el control de tráfico aéreo debería desaconsejar el aterrizaje "Si no hay aviso, El control del tráfico aéreo tendrá muchos problemas. "Una gran responsabilidad". Un miembro del personal del sistema de control de tráfico aéreo que alguna vez trabajó en el aeropuerto de Henan Xinzheng le dijo a este periodista: "El control de tráfico aéreo sólo da varias sugerencias estándar, pero la decisión final está en manos del capitán que pilota el avión". en el aeropuerto de Yichun no es grande, solo había este avión ese día, y toda la atención de la torre debería centrarse en este avión. "En este accidente, inicialmente se determinó que no hubo problemas importantes con el control del tráfico aéreo. Sin embargo, el avión aterrizó a 1.200 metros de la pista y chocó contra las copas de los árboles a más de 2.000 metros de distancia. Si el personal del control del tráfico aéreo les hubiera recordado en tiempo y proporcionó guía visual, la torre estaría funcionando de acuerdo con los requisitos de trabajo. La gente puede verla si observan atentamente", dijo Li Jiaxiang, director de la Administración de Aviación Civil de China.
Las calificaciones del capitán no son profundas
Desde el momento en que voló el EMB190 el 7 de abril de 2009 hasta el momento del accidente, todo el ejército había volado el EMB190 durante poco más de un año. El capitán "carecía de experiencia y la calidad no era lo suficientemente buena" es una de las razones que altos funcionarios de la Administración de Aviación Civil de China creen que pudo haber causado el accidente aéreo.
El capitán del avión que se estrelló era Quan Jun, de 40 años, con un tiempo total de vuelo de 4.250 horas. Era un piloto militar a civil y tenía una licencia de conducir de transporte aéreo. La Escuela de Aviación de la Fuerza Aérea en agosto de 1990 y entró en la Escuela de Aviación de la Fuerza Aérea en octubre de 1992. Comenzó a volar en mayo, con una licenciatura. Los tipos de aviones que voló incluyen J-6, K44, Y-7-100, 737-. 300, 737-900, ERJ-190 El 16 de marzo de 2009 realizó la modificación de la aeronave ER-J190. El entrenamiento se llevó a cabo en este sitio el 23 de marzo de 2009 y se realizó la inspección de ruta del capitán ERJ-190. 7 de abril de 2009. El tiempo total de vuelo del EMB-190 fue de 1413,13 horas.
Un líder de la Administración de Aviación Civil de China se enteró por Shenzhen Airlines después del incidente que Quan Jun originalmente volaba aviones pequeños en el ejército, cambió de carrera a la edad de 33 años y luego ingresó a las filas de la aviación civil. Personal de modificación de aeronaves. Alguna vez se consideró que había alcanzado el nivel de Tiene el estándar de capitán de Boeing 737, pero Shenzhen Airlines no le otorgó la calificación de capitán de Boeing 737 y finalmente le otorgó la calificación de capitán de ERJ190. El "Informe de investigación sobre el accidente aéreo extraordinariamente grave del "24 de agosto" de Henan Airlines Co., Ltd. en Yichun, provincia de Heilongjiang" fue aprobado por el Consejo de Estado y cerrado el 28 de junio de 2012. El informe señaló las causas directas e indirectas del accidente.
Tres razones directas
Primero, el capitán violó las disposiciones pertinentes del Manual general de operaciones de vuelo de Henan Airlines y voló por debajo de los estándares operativos mínimos de la compañía (de acuerdo con las regulaciones pertinentes de Henan Airlines). , la aeronave Cuando el comandante voló por primera vez en la misión del aeropuerto de Yichun, el estándar mínimo de visibilidad era de 3.600 metros. Antes del incidente, el controlador del aeropuerto de Yichun informó a la tripulación de vuelo que la visibilidad era de 2.800 metros, pero la aproximación aún se llevó a cabo.
En segundo lugar, la tripulación de vuelo violó las disposiciones pertinentes de las "Reglas para la certificación de operaciones de grandes aeronaves de transporte público de transporte aéreo" de la Administración de Aviación Civil de China al no ver la pista del aeropuerto y no establecer las instalaciones de aterrizaje necesarias. cuando la aeronave entra en niebla de radiación. El aterrizaje se realiza mientras aún cruza la altitud mínima de descenso sin referencia visual.
En tercer lugar, la tripulación de vuelo dio un mensaje de voz de altitud por radio antes de que el avión golpeara el suelo y, sin ver la pista del aeropuerto, todavía no tomaron medidas de maniobra y continuaron aterrizando a ciegas, lo que provocó que el avión para golpear el suelo.
Cuatro razones indirectas
Primero, la gestión de la seguridad aérea de Henan es débil
(1) Los problemas de gestión de la tecnología de vuelo son prominentes. Algunos pilotos de Henan Airlines tienen problemas destacados, como ser arbitrarios al volar y no seguir estrictamente el manual de operaciones de la compañía. Según los registros de gestión técnica de vuelo de Henan Airlines, los incidentes de sobrepaso de vuelo del Capitán Quanjun fueron grandes en número, variedad y duración, especialmente aquellos relacionados con aproximación y aterrizaje con grandes pendientes de aproximación, desviaciones desde o por debajo de la senda de planeo, grandes velocidades de descenso. , Con frecuencia se producen eventos que exceden el límite, como grandes desviaciones visuales en los aterrizajes. Henan Airlines no pudo observar los problemas de larga data relacionados con las toscas habilidades de control del capitán Quan Jun y su inestable aproximación y aterrizaje.
(2) El despliegue de la tripulación de vuelo no es razonable y la coordinación entre los miembros es deficiente. La tripulación de vuelo estaba realizando su primera misión de vuelo al aeropuerto de Yichun, lo que aumentó los riesgos de seguridad; la comunicación entre los miembros era deficiente y no desempeñaba un papel para recordarse entre sí que debían verificar y reducir los errores humanos.
(3) La capacitación de emergencia para asistentes de vuelo no cumple con las regulaciones pertinentes de la Administración de Aviación Civil y los requisitos del programa de capacitación de Henan Airlines. El Centro de capacitación de asistentes de vuelo de Shenzhen Airlines, que es responsable de la capacitación de emergencia de los asistentes de vuelo de Henan Airlines, no tiene entrenadores de puertas de avión E-190 ni entrenadores de puertas de salida de ala. La capacitación de asistente de vuelo real se lleva a cabo en el avión E190, y algunos. Los asistentes de vuelo no abrieron la cabina. Entrenamiento práctico de operación de puertas. Henan Airlines utilizó métodos alternativos para llevar a cabo la capacitación de emergencia de los asistentes de vuelo y no modificó el programa de capacitación ni lo informó a la Administración de Aviación Civil de Henan de China. Esto violó los "Estándares para equipos e instalaciones de entrenamiento de cabina" de la Administración de Aviación Civil y el "Respecto a la". uso de la formación de asistentes de vuelo por parte de titulares de certificados de instituciones de formación no afiliadas". Los "problemas" y otras regulaciones pertinentes han afectado la calidad de la formación de emergencia de los asistentes de vuelo y han dificultado la garantía de las capacidades de respuesta de emergencia de los asistentes de vuelo.
El segundo es la inversión insuficiente y la mala gestión de Shenzhen Airlines de Henan Airlines
(1) Desde julio de 2006 hasta abril de 2010, cuando Huirun Investment controlaba Shenzhen Airlines, Shenzhen Airlines Henan Airlines lo hace. no tiene suficiente apoyo financiero y técnico para operaciones seguras, el capital registrado no ha estado disponible y el equipo operativo de Henan Airlines se ha movilizado con frecuencia, lo que ha afectado la estabilidad de la fuerza laboral y la gestión de seguridad y calidad.
(2) Después de que Air China tomó el control de Shenzhen Airlines en mayo de 2010, aunque el nuevo equipo de liderazgo de Shenzhen Airlines se dio cuenta de la gravedad de los problemas en la gestión de seguridad de Henan Airlines y llevó a cabo una supervisión especial de seguridad, no lograron Resuelva eficazmente muchos problemas en la gestión de la seguridad aérea de Henan en un corto período de tiempo.
En tercer lugar, no existe la supervisión de las agencias de gestión de la aviación civil pertinentes.
(1) La Administración de Aviación Civil de Henan violó las regulaciones pertinentes de la Aviación Civil Central y del Sur. Administración Regional cuando Henan Airlines no pudo obtener la operación de la ruta Harbin a Yichun Si estaba permitida, la licencia de operación de la ruta fue revisada y aprobada sin comprender ni dominar las condiciones operativas específicas de la ruta y los problemas tales como una gestión de seguridad deficiente y una seguridad insuficiente; La inversión y la débil gestión de la tecnología de vuelo de Henan Airlines no fueron supervisadas ni resueltas adecuadamente.
(2) La Administración de Aviación Civil Central y del Sur de China no controló estrictamente la certificación del cambio de base de operaciones principal y las operaciones complementarias de Henan Airlines, y no encontró que la configuración de la tripulación de cabina no cumpliera con las "Cualificaciones de operación de grandes aeronaves de transporte público aéreo" Las disposiciones pertinentes de las Reglas de aprobación, el problema de la falta de un asistente de vuelo;
(3) Cuando la Administración de Aviación Civil del Noreste de China estaba aprobando la licencia de operación para la ruta Harbin a Yichun de Henan Airlines, el telegrama de aprobación debe estar fechado primero y firmado por el líder. La fecha es posterior, y la Administración de Aviación Civil de Heilongjiang y otras agencias reguladoras de aviación civil relevantes no fueron notificadas como se requiere. y los procedimientos para emitir el "Certificado de registro de licencia de operación de ruta nacional" de Harbin a Yichun a Henan Airlines fueron irregulares.
En cuarto lugar, existen lagunas en la gestión de seguridad de la Oficina de Gestión del Tráfico Aéreo Regional Central y Sur de Aviación Civil.
El 27 de julio de 2009, la Oficina de Tráfico Aéreo Regional Central y Sur de Aviación Civil Oficina de Gestión (en lo sucesivo, Oficina de Gestión del Tráfico Aéreo Central y Sur) Meteorológica El administrador del sistema de base de datos configuró por error el código de dirección ZYLD del informe meteorológico especial del aeropuerto de Yichun en ZYID, lo que provocó que el informe meteorológico especial del aeropuerto no pudiera ingresar a las zonas central y Base de datos meteorológicos de aviación de la Oficina de Gestión del Tráfico Aéreo del Sur de China. Aunque el controlador del aeropuerto de Yichun había informado las condiciones meteorológicas reales en el aeropuerto a la tripulación de vuelo antes del incidente, Henan Airlines no pudo obtener el informe meteorológico especial en el aeropuerto de Yichun a través del sitio web interno meteorológico de aviación del Control de Tráfico Aéreo del Centro y Sur de China. Oficina, lo que provocó que el Centro de Control de Operaciones de Henan Airlines no pudiera seguir las instrucciones. Responsabilidades: Proporcionar los recordatorios y consejos necesarios a las tripulaciones de vuelo.