Contenido 1 Pinyin 2 Referencia en inglés 3 Nombre de la cirugía 4 Alias para toracocentesis 5 Código ICD: 34.9101 5.1 Clasificación 5.2 Descripción general 5.3 Indicaciones 5.4 Preparación preoperatoria 5.5 Anestesia y cirugía 5.6 Pasos quirúrgicos 5.7 Puntos a tener en cuenta intraoperatorios 6 Código ICD: 34.9102 6.1 Clasificación 6.2 Acerca del neumotórax espontáneo primario 6.3 Indicaciones 6.4 Preparación preoperatoria 6.5 Pasos quirúrgicos 6.6 Puntos a tener en cuenta durante la cirugía 7 Código ICD: 34.9103 7.1 Clasificación 7.2 Acerca del empiema 7.2.1 1. Empiema agudo 7.2.2 2. Empiema crónico 7.2 .3 3. Principios de tratamiento 7.3 Indicaciones 7.4 Contraindicaciones 7.5 Suministros y preparación 7.6 Anestesia y cirugía 7.7 Método de operación 7.8 Precauciones 1 Pinyin
xiōng qiāng chuān cì shù 2 Referencia en inglés
toracocentesis 3 Nombre de la operación
Toracocentesis 4 Alias de toracocentesis
Toracocentesis; pleurocentesis; toracocentesis 5 Código ICD: 34.9101 5.1 Clasificación
Cirugía torácica/invasiva técnicas diagnósticas y terapéuticas
5.2 Descripción general
La toracocentesis es el diagnóstico más utilizado en cirugía torácica y una de las técnicas terapéuticas. 5.3 Indicaciones
La toracocentesis es adecuada para:
1. Para pacientes con derrame pleural, para aclarar la naturaleza del derrame o para eliminar el derrame pleural para comprender el estado de los pulmones.
2. Tratar el neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax unilateral o bilateral mediante extracción de aire, extracción de líquidos y descompresión torácica.
3. Alivia la disnea provocada por grandes cantidades de derrame pleural.
4. Inyectar fármacos antitumorales o promotores de la adhesión pleural en la cavidad torácica.
5. Algunas infecciones respiratorias tempranas o empiema pueden curarse mediante extracciones repetidas de líquidos e inyecciones de antibióticos. 5.4 Preparación preoperatoria
1. Selección y posicionamiento del punto de punción. Si se va a bombear la cavidad torácica, el punto de punción generalmente se elige en el segundo espacio intercostal anterior en la línea medioclavicular. Se va a bombear un punto, el punto de punción generalmente se elige en la línea escapular posterior o la línea axilar posterior o el séptimo y octavo espacio intercostal en la línea axilar media. Si la punción es para derrame envuelto o una pequeña cantidad de derrame, la ubicación debe basarse en una radiografía de tórax o una ecografía.
2. Los kits de toracocentesis los prepara cada hospital o son desechables. 5.5 Anestesia y ***
1. Anestesiar la piel y desinfectarla. Después de extender el paño, utilizar 1 a 2 lidocaína o procaína para hacer primero una piel en el punto de punción y luego aplicar el Infiltrado anestésico. profundamente en la pared torácica hasta la pleura parietal. Saque la aguja de anestesia después de que la jeringa extraiga el gas o líquido y confirme que ha entrado en la cavidad torácica.
2. *** Generalmente el paciente se encuentra en posición sentada. Si la condición es severa, el paciente puede estar en posición semi-recostada. 5.6 Pasos quirúrgicos
1. Utilice una aguja de calibre 18 para perforar un orificio en la piel y luego cambie a una aguja de toracocentesis para ingresar a través del orificio de punción de la piel. La aguja debe ingresar por la parte inferior de la piel. el espacio intercostal y el borde superior de la siguiente costilla. Esto no sólo puede evitar dañar los vasos sanguíneos intercostales, sino que también sirve como marcador de entrada a la cavidad pleural para evitar insertar la aguja demasiado profundamente y dañar el tejido pulmonar.
Los médicos experimentados pueden sentir una sensación de falta cuando la aguja penetra en la cavidad pleural, lo que indica que la aguja ha entrado en la cavidad torácica (Figura 5.1.11).
2. Cuando el cirujano ajusta la posición de la aguja y puede extraer gas o líquido con éxito, el asistente utilizará unas pinzas vasculares para fijar la aguja de punción en la superficie de la piel para evitar que la aguja se mueva. La aguja de punción se conecta a una aguja de inyección de 30 ml o 50 ml a través de un tubo de látex de 10 cm de largo. Cuando la aguja de inyección esté llena, el asistente utilizará otro par de pinzas vasculares para sujetar el tubo de látex, retirar la aguja de inyección y eliminar el gas o líquido, para evitar que entre aire en la cavidad torácica. Luego se conecta la aguja de inyección al tubo de látex y continúa la succión. 5.7 Puntos clave a tener en cuenta durante la operación
1. Durante el proceso de punción, se deben observar de cerca las condiciones de respiración y pulso del paciente. Si un paciente individual se desmaya o se desmaya, la operación se debe detener inmediatamente y el paciente. debe ser tratado en consecuencia.
2. La aguja de punción no debe penetrar demasiado profundamente en la cavidad torácica para evitar dañar el tejido pulmonar. Generalmente, es apropiado que la aguja entre en la cavidad torácica entre 0,5 y 1,0 cm. Durante el proceso de succión, si el paciente tose repentinamente, se debe retirar rápidamente la aguja hacia la pared torácica y se debe insertar la aguja para succionar después de que el paciente deje de toser.
3. En principio, es aconsejable drenar toda la punción en cada punción, pero para grandes cantidades de derrame pleural, la primera extracción generalmente no debe exceder los 1000 ml, y cada extracción posterior no debe exceder los 1500 ml. . Si los pulmones están comprimidos durante mucho tiempo debido a neumotórax o derrame, la velocidad de succión no debe ser demasiado rápida para evitar el reclutamiento de edema pulmonar. Cuando el paciente se queja de opresión y malestar en el pecho, se debe suspender la operación. 6 Código ICD: 34.9102 6.1 Clasificación
Cirugía torácica/cirugía pleural/tratamiento operativo del neumotórax/tratamiento operativo del neumotórax espontáneo 6.2 Acerca del neumotórax espontáneo primario
Neumotórax espontáneo primario Es causado por la ruptura de ampollas subpleurales, a menudo ubicadas en el vértice del pulmón, y la mayoría de los pacientes tienen una forma corporal esbelta. Withers et al. investigaron a un grupo de reclutas y descubrieron que la altura y el peso promedio de aquellos que desarrollaron neumotórax eran generalmente 5 cm más altos y 11 kg (25 libras) más livianos que otros reclutas. La tensión media sobre los alvéolos en el vértice del pulmón es mayor, lo que da lugar a la formación de ampollas subpleurales. Los fumadores son propensos a sufrir neumotórax espontáneo primario. También hay informes que demuestran que el neumotórax primario espontáneo tiene una tendencia familiar y que las personas con HLA simple A2 y B40 tienen más probabilidades de desarrollar neumotórax. En circunstancias normales, la capacidad residual funcional en reposo (CRF) de los pulmones representa el 36% de la capacidad pulmonar y la presión siempre es mayor que la de la cavidad pleural. Si se produce comunicación entre los alvéolos y la cavidad pleural, se producirá gas. Entra en la cavidad pleural desde los alvéolos y el gradiente de presión desaparece. Las personas sanas pueden tolerar bien la capacidad vital reducida. Si la función pulmonar se ha dañado antes del neumotórax, la capacidad vital reducida puede provocar hipoventilación alveolar y acidosis respiratoria. Los estudios en animales han demostrado que no hay un cambio correspondiente en la perfusión pulmonar durante el neumotórax, pero una ventilación pulmonar ipsilateral reducida da como resultado una relación ventilación/perfusión reducida en el lado del neumotórax. El nivel promedio de PaO2 causado por el neumotórax cae de 12,8 kPa (96 mmHg) a 6,8 kPa (51 mmHg). La PaO2 puede volver a su nivel original inmediatamente después de la expansión pulmonar; sin embargo, en los seres humanos, la recuperación de la PaO2 lleva mucho tiempo, generalmente de 30 a 90 minutos; . La velocidad del cambio de la derivación intrapulmonar después de que desaparece el neumotórax también está relacionada con la duración del neumotórax (Figuras 5.3.1.1.101, 5.3.1.1.102).
Los principales síntomas del neumotórax espontáneo primario son dolor torácico y disnea. Aproximadamente el 64% de los pacientes tienen ambos, y aquellos sin dolor torácico o disnea son menos comunes. Se ha informado que el neumotórax espontáneo complicado por el síndrome de Horner es causado por el desplazamiento mediastínico y la tracción del nervio simpático. El neumotórax espontáneo primario generalmente ocurre en reposo. Hay 285 casos de neumotórax reportados en la literatura y solo 24 casos ocurrieron durante el ejercicio intenso. Si el neumotórax dura demasiado, la incidencia de edema pulmonar por reclutamiento aumentará cuando los pulmones se expandan.
Los pacientes con neumotórax espontáneo primario generalmente tienen signos vitales normales, pero pueden presentar taquicardia.
Los signos torácicos muestran que el tórax del lado del neumotórax está lleno y la actividad se debilita durante el ciclo respiratorio, no hay temblor a la palpación, la respuesta a la percusión aumenta, los ruidos respiratorios se debilitan o desaparecen y la tráquea puede desplazarse hacia el lado opuesto; en pacientes con neumotórax del lado derecho, el límite inferior del hígado puede moverse hacia abajo. El diagnóstico puede confirmarse mediante infarto de miocardio subendocárdico; Si la frecuencia del pulso excede los 130/min o se produce hipotensión o cianosis, se debe sospechar un neumotórax a tensión (Figura 5.3.1.1.103).
El neumotórax espontáneo primario es propenso a reaparecer. Gobbel et al. encontraron en un grupo de 119 casos de neumotórax espontáneo que fueron seguidos durante 6 años, que en 110 casos no se realizó drenaje torácico cerrado durante el primer neumotórax y en 57 casos (52) no se realizó drenaje torácico ipsilateral; para el segundo y tercer neumotórax para aquellos con drenaje cerrado, las tasas de recurrencia fueron 62 y 83 respectivamente; el intervalo promedio entre recurrencias fue de aproximadamente 7 meses. Muchos materiales químicos, como la quinacrina, el talco, la solución hipertónica de glucosa y la tetraciclina, parecen ser eficaces cuando se inyectan en la cavidad pleural durante el neumotórax inicial para producir adherencias pleurales y prevenir la recurrencia. Con respecto a si el polvo de talco puede causar tumores pleurales o pulmonares, la Sociedad Torácica Británica observó a 210 pacientes que usaron polvo de talco yodado para la pleurodesis hace 14 a 40 años y no encontró incidencia de mesotelioma ni tumores pulmonares.
La mayoría de los neumotórax espontáneos primarios se tratan con drenaje torácico cerrado; para el neumotórax inicial, se inyectan en la cavidad pleural fármacos que causan adherencias químicas, como tetraciclina o glucosa hipertónica, para reducir la recurrencia. Si el pulmón afectado tiene una fuga de aire a largo plazo o no se expande, se debe realizar una cirugía toracoscópica o toracotomía para suturar o extirpar la ampolla en el vértice del pulmón y agregar adherencias pleurales.
El neumotórax espontáneo puede ocurrir secundario a muchas enfermedades pulmonares. Tales como: tuberculosis, silicosis (silicosis), fibrosis pulmonar, absceso pulmonar, cáncer alveolar primario con obstrucción bronquial y enfermedad pleural metastásica, síndrome de Marfan, etc., incluso hay informes de que el neumotórax espontáneo puede convertirse en los primeros síntomas clínicos del SIDA (SIDA); Pero entre ellas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrosis quística son las más comunes.
El neumotórax espontáneo secundario muchas veces hace que la función pulmonar ya dañada disminuya más gravemente, y los síntomas clínicos son mucho más graves que los del neumotórax espontáneo primario. La gran mayoría del neumotórax espontáneo secundario tiene disnea y los cambios radiológicos observados a menudo no son consistentes con la gravedad de la disnea. En un grupo de 57 pacientes con neumotórax secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos tenían dificultad para respirar y 42 de ellos (74) tenían dolor en el pecho en el lado afectado. Debido a que la función de reserva respiratoria de estos pacientes se ha perdido parcial o mayoritariamente, una vez que se produce el neumotórax, puede poner en peligro la vida. Con un total de 120 casos de neumotórax espontáneo secundario en 3 grupos, la tasa de mortalidad durante la hospitalización fue de 16. Entre ellos, 3 casos murieron repentinamente antes de la colocación de tubos de drenaje torácico cerrados; 3 casos sufrieron insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas durante el tratamiento; 3 casos sufrieron insuficiencia respiratoria después de 24 horas, además, 3 casos sufrieron hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento posterior; .
El neumotórax espontáneo secundario a menudo es causado por una expansión excesiva de los pulmones originales, una falta excesiva de voz a la percusión, temblor a la palpación y una reducción significativa de los ruidos respiratorios pulmonares. Cuando se produce un neumotórax, a menudo no hay una diferencia obvia entre los dos. lados en el examen físico. El diagnóstico de neumotórax espontáneo secundario se establece con una radiografía de tórax. Sin embargo, cuando se produce neumotórax en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las radiografías pueden mostrar neumotórax localizado o colapso incompleto del pulmón enfermo. En ocasiones es necesario diferenciarlas de las ampollas grandes. El examen de tomografía computarizada puede ayudar a identificar lesiones primarias en los pulmones.
El tratamiento inicial del neumotórax espontáneo secundario casi siempre va precedido de un drenaje torácico cerrado. Incluso si se alivia el neumotórax, los síntomas a menudo mejoran rápidamente después de que se descarga el gas. Por lo general, los gases en sangre arterial mejoran dentro de las 24 horas posteriores a la intubación y el drenaje. Si hay insuficiencia respiratoria y se requiere ventilación mecánica, es aún más necesario colocar un tubo de drenaje torácico cerrado. Algunos datos incluso muestran que el neumotórax secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica muchas veces requiere más de un tubo torácico para su drenaje. La posición del tubo torácico debe comprobarse y colocarse cuidadosamente mediante rayos X y/o TC. Se debe seleccionar un tubo de látex grande con forma de hongo y colocarlo lo más alto posible en la cavidad pleural.
Si hay una fuga de aire persistente después de insertar el tubo, se debe utilizar una succión continua de baja presión negativa (18-20 cmH2O) para expulsar el aire del tórax lo antes posible y se debe revisar una radiografía de tórax dentro de las 24 horas. Una vez colocado el drenaje del tubo torácico, la recuperación del neumotórax secundario es mucho más difícil que la del neumotórax primario. Para el neumotórax primario, la fuga de aire generalmente se detiene dentro de los 3 días posteriores a la expansión pulmonar; para el neumotórax secundario, debido a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tiempo promedio de expansión pulmonar es de aproximadamente 5 días y el neumotórax espontáneo secundario aún persiste después de 7 días.
Para aquellos cuyo neumotórax es claramente causado por lesiones localizadas en los pulmones, mientras se realiza un drenaje torácico cerrado, después de una preparación a corto plazo, se debe considerar la toracoscopia o toracotomía videoasistida para extirpar las lesiones localizadas en los pulmones. Y se realiza fricción pleural o resección pleural parietal parcial para provocar una "adhesión pleural" después de que los pulmones se vuelven a expandir. Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis quística, la tasa de mortalidad por toracotomía de emergencia es aproximadamente del 10%. Por tanto, en los casos de neumotórax espontáneo secundario, ya sea que se programe un tratamiento quirúrgico temprano o tardío, no se puede ignorar el tratamiento médico intensivo antes y después de la cirugía.
Dines et al. informaron 57 casos de neumotórax espontáneo secundario que fueron tratados únicamente con punción pleural o drenaje cerrado sin toracotomía. Después de 10 años de observación, 38 casos aún desarrollaron neumotórax. Se sugiere que la tasa de recurrencia del neumotórax espontáneo secundario supera el 50%. Luck et al. encontraron que si el neumotórax espontáneo secundario a fibrosis quística se trata únicamente con drenaje torácico cerrado, la tasa de recurrencia también es del 50%. Por lo tanto, se deben tomar todas las medidas posibles durante el tratamiento para prevenir la recurrencia.
El tratamiento del neumotórax espontáneo debe centrarse en dos aspectos: eliminar el aire pleural y reducir la posibilidad de recurrencia (Figura 5.3.1.1.104).
Si la comunicación entre los alvéolos y el espacio pleural está cerrada, el gas del espacio pleural será absorbido. Kircher y Swartzel creen que la tasa de absorción espontánea es de aproximadamente 1,25 del volumen torácico cada 24 horas; si el neumotórax ocupa el 15 del volumen de la cavidad torácica, la absorción completa tardará 12 días. Por tanto, los pacientes cuyo neumotórax ocupa menos del 15% de la cavidad torácica unilateral y cuyos síntomas clínicos no son evidentes no necesitan tratamiento especial.
Los niveles anatómicos de la toracocentesis se muestran en la Figura 5.3.1.1.11. 6.3 Indicaciones
La toracocentesis es adecuada para:
1. Neumotórax unilateral o bilateral, hidroneumotórax, y puede desempeñar el papel de escape, drenaje de líquidos o descompresión.
2. Para aquellos que se sospecha que tienen una infección intratorácica o un tumor, se utilizarán para el tratamiento con medicamentos inyectables o la extracción de muestras para su examen. 6.4 Preparación preoperatoria
1. Seleccione el punto de punción adecuado, la aguja de punción vacía, los anestésicos locales y los suministros habituales.
2. El paciente debe estar en posición supina, semireclinada o sentada, y el primer o segundo espacio intercostal ligeramente fuera de la línea medioclavicular, el quinto espacio intercostal en la línea medioaxilar o el segundo Se debe seleccionar el espacio intercostal posterior al lado de la columna en el lado afectado (hidroneumotórax en la parte superior del tórax). 6.5 Pasos quirúrgicos
1. Aplique desinfección local y paño, y use 2 lidocaína como anestesia local en el punto de punción seleccionado.
2. Inserte lentamente la aguja de punción a lo largo del borde superior de la siguiente costilla. Cuando penetre en la pleura parietal, podrá sentir la desaparición repentina de la resistencia de la aguja y podrá exhalar.
3. La aguja de punción no debe entrar en la cavidad pleural más de 0,5 cm para evitar perforar el tejido pulmonar en expansión. Utilice una pinza vascular para fijarla si es necesario. Al aspirar líquido o neumotórax desde la parte superior de la cavidad pleural a través del segundo espacio intercostal posterior junto a la columna, el paciente debe estar sentado con la mano afectada apoyada sobre el hombro opuesto (para abducir la escápula en el lado de la punción). El operador debe estar detrás del paciente. Después de la anestesia local, use una aguja de punción larga No. 9 o No. 12 e insértela lentamente a través del punto medio de la línea que conecta la apófisis espinosa y la esquina superior de la escápula para ingresar. parte superior de la cavidad pleural y extraiga el gas y el líquido de la parte superior de la cavidad pleural (Figura 5.3.1.1.12~5.3.1.1.15).
4. Cuando la jeringa esté llena, utilice unas pinzas vasculares para sujetar el tubo de goma, extraiga la jeringa para drenar y extraer para evitar la inhalación de aire si se extrae una gran cantidad de aire y resulta difícil; agotar o la presión torácica es alta. Si es alta, se debe realizar en su lugar un drenaje torácico cerrado.
6.6 Puntos clave a tener en cuenta durante la cirugía
1. Si el paciente tiene un hidroneumotórax simple y tiene compresión pulmonar severa durante un tiempo prolongado (más de 1 semana), el volumen total de líquido y gas extraído de una vez no debe exceder los 1500ml. Si el paciente presenta sudores fríos, síncope, tos repentina u opresión en el pecho, se debe suspender la operación inmediatamente.
2. Observar las propiedades y el olor del fluido y gas extraído, y realizar las pruebas, cultivos y exámenes citológicos necesarios según la condición. 7 Código ICD: 34.9103 7.1 Clasificación
Cirugía torácica/cirugía pleural/tratamiento quirúrgico del empiema 7.2 Acerca del empiema
El empiema en la cavidad pleural se llama empiema. En los últimos años, debido a la mejora de las condiciones médicas y la continua actualización de los antibióticos, la incidencia de empiema se ha reducido significativamente. Sin embargo, debido a la continua aparición de bacterias resistentes a los medicamentos y a la implementación generalizada de la cirugía torácica, el empiema todavía se produce de vez en cuando. Según la duración de la enfermedad, se puede dividir en empiema agudo y empiema crónico. 7.2.1 1. Empiema agudo
Causa: mayoritariamente secundaria a lesiones de infección pulmonar. Cuando la neumonía invade directamente la pleura o el absceso pulmonar y otras lesiones se rompen, las bacterias ingresan directamente a la cavidad pleural, formando empiema o pioneumotórax. Si hay una infección bacteriana anaeróbica, se formará un empiema putrefacto. El pus contiene tejido necrótico y se acompaña de mal olor.
Después de un traumatismo torácico y una cirugía, la sangre y el líquido se acumulan en la cavidad pleural, la contaminación bacteriana, los cuerpos extraños permanecen y la tráquea, los bronquios o el tracto digestivo se conectan a la cavidad pleural, formando un empiema.
Las infecciones de órganos adyacentes, como absceso hepático, absceso subfrénico, pericarditis purulenta, absceso mediastínico, rotura esofágica espontánea, rotura infectada de teratoma mediastínico y linfadenitis mediastínica pueden provocar empiema.
Las infecciones de transmisión sanguínea son causadas principalmente por sepsis y sepsis.
Patología: Después de que la pleura es infectada por bacterias, se producen cambios inflamatorios en el tejido, congestión pleural, edema y aumento de la permeabilidad, lo que hace que la superficie pleural sea rugosa. En la cavidad torácica aparece un exudado claro y de color amarillo claro, con una pequeña cantidad de depósito de fibrina y leucocitos polimorfonucleares. Esta etapa es la etapa aguda o etapa de exudación. En este momento, si se administra un tratamiento activo y eficaz y la acumulación de líquido se drena a tiempo, los pulmones pueden reclutarse por completo con poco impacto en la función pulmonar. Si no se obtiene un tratamiento oportuno y eficaz durante la etapa de exudación, a medida que aumenta la invasión bacteriana, la cantidad de glóbulos blancos aumentará gradualmente, se acelerará la proliferación de hemangioblastos y fibroblastos y se depositará una gran cantidad de fibrina en las regiones visceral y Superficies pleurales parietales, especialmente en la capa parietal. La superficie pleural se irrita y el exudado se vuelve purulento, es decir, se desarrolla hasta la etapa de fibrina purulenta. La membrana de celulosa es blanda y quebradiza, y gradualmente se vuelve dura y organizada, formando adherencias pleurales, localizando el empiema y formando empiema localizado o encapsulado. Si la infección no se controla y se expande hasta afectar a todo el tórax, se formará un empiema total. El empiema pleural excesivo comprime el tejido pulmonar provocando su colapso y empuja el mediastino hacia el lado opuesto afectando las funciones respiratorias y circulatorias.
Debido a las diferentes cantidades de fibrina, glóbulos blancos, etc. que contiene el exudado, las características del pus son diferentes. En el empiema causado por Staphylococcus aureus, el pus contiene una gran cantidad de fibrina y células de pus, y el pus es espeso y fácil de formar adherencias, lo que resulta en abscesos multiloculares. En el empiema causado por estreptococos hemolíticos, el pus es fino y de color amarillo pálido. El pus en el empiema de Escherichia coli y Enterobacter faecalis es fino y con olor a heces, el tejido está gravemente necrótico y es difícil de localizar, formando a menudo un empiema total.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico: Los pacientes suelen presentar fiebre alta, dolor torácico, tos, producción de esputo, dificultad para respirar, pérdida de apetito y malestar general. Las personas con fístula broncopleural pueden toser debido a cambios en el flujo vaginal y toser una gran cantidad de esputo purulento. La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad aguda y es posible que no puedan acostarse debido a la dificultad para respirar o incluso volverse cianóticos. El espacio intercostal en el lado afectado está lleno, el movimiento respiratorio se reduce, el mediastino se desplaza hacia el lado sano, el vibrato se debilita y hay embotamiento a la percusión. La auscultación de los ruidos respiratorios disminuye o desaparece. Coexiste pioneumotórax, y la parte superior del tórax muestra un sonido tímpano cuando se percute, y la parte inferior muestra un sonido sólido cuando se percute.
El examen radiológico muestra una sombra densa causada por derrame pleural. Cuando hay una pequeña cantidad de derrame de líquido (100-300 ml), el ángulo costofrénico se vuelve borroso y embotado. Cuando hay una cantidad moderada o mayor de derrame de líquido (400-1000 ml), se muestra una sombra de concentración en forma de arco. Cuando coexiste pioneumotórax se puede observar el nivel hidroaéreo. En el empiema total, se puede observar colapso pulmonar y desplazamiento mediastínico hacia el lado sano; el empiema localizado a menudo aparece como una sombra encapsulada.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética son de especial importancia en el diagnóstico y localización del empiema localizado multilocular (Figuras 5.3.2.101, 5.3.2.102).
Bajo la guía del posicionamiento de rayos X y la ecografía B, se realiza una toracocentesis, se extrae el pus para frotis, cultivo bacteriano y prueba de sensibilidad a los medicamentos, que pueden confirmar el diagnóstico y guiar la selección de pacientes sensibles. antibióticos para el tratamiento. 7.2.2 2. Empiema crónico
Causas:
(1) Diagnóstico tardío de empiema agudo, punción y drenaje inoportunos, o aunque se realiza el drenaje, el sitio de drenaje es inadecuado y el drenaje El tubo es demasiado delgado, la deposición de fibras y la obstrucción del coágulo provocan un drenaje deficiente, el tubo de drenaje se inserta demasiado profundamente en la cavidad del absceso y la posición es demasiado alta, y el tubo de drenaje se retira demasiado pronto, lo que provoca retención de pus; La cavidad del absceso tiene múltiples cámaras y no deja drenaje en la cavidad del absceso.
(2) Las bacterias patógenas incluyen bacterias piógenas resistentes a los medicamentos, bacterias de la tuberculosis, hongos y amebas. También puede volverse crónico porque la materia extraña que queda en la cavidad del absceso se convierte en un "refugio" para las bacterias y no se puede eliminar a tiempo.
(3) El empiema se complica con fístula broncopleural persistente, fístula anastomótica esofagogástrica, osteomielitis de las costillas o de la columna, lo que hace que el foco infeccioso del empiema exista durante mucho tiempo e impida que el empiema sane durante un tiempo. mucho tiempo.
Patología: Empiema de larga duración en la cavidad pleural, se deposita una gran cantidad de fibra en la pleura y poco a poco se espesa y se organiza formando una capa fibrosa de 0,3-2 cm de espesor con tejido de granulación en la superficie. El empiema tuberculoso presenta material caseoso y calcificación. Debido a la contracción del tejido fibroso de la pleura parietal, el espacio intercostal se vuelve más estrecho y la sección transversal de las costillas se vuelve triangular. Atrofia y fibrosis de los músculos intercostales, depresión torácica, escoliosis, desplazamiento mediastínico hacia el lado afectado y aumento de las adherencias diafragmáticas. La capa fibrosa de la capa visceral está firmemente envuelta en la superficie de los pulmones, evitando que los pulmones se inflen y afecten gravemente la función respiratoria. Debido a la hipoxia crónica a largo plazo, los pacientes pueden desarrollar dedos en palillo de tambor. La infección crónica y el envenenamiento pueden causar amiloidosis en el hígado, los riñones y el bazo. Algunos empiemas crónicos se ulceran directamente y penetran desde el espacio intercostal para formar un absceso en la pared torácica.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico: Debido a la infección y al consumo de larga duración, los pacientes presentan fiebre baja, pérdida de apetito, pérdida de peso, desnutrición, fatiga, anemia, hipoalbuminemia, etc. El examen muestra flacidez del pecho, estrechamiento intercostal, movimiento respiratorio reducido o desaparecido, desplazamiento mediastínico hacia el lado afectado, escoliosis, dedos en palillo de tambor, sonido sólido a la percusión y ruidos respiratorios debilitados o desaparecidos a la auscultación.
El examen de rayos X de tórax muestra que la pleura está engrosada, el espacio intercostal se estrecha y es principalmente una sombra borrosa parecida al vidrio esmerilado con mayor densidad. El mediastino se desplaza hacia el lado afectado y. el diafragma está elevado. La sección transversal del tórax, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden determinar aún más la ubicación y el tamaño de la cavidad del absceso y si hay lesiones en el pulmón afectado. La toracocentesis y el cultivo bacteriano todavía tienen importancia guía para el diagnóstico y el tratamiento. Encontrar la causa y aclarar la naturaleza patológica puede mejorar la tasa de éxito de la cirugía. 7.2.3 3. Principios del tratamiento
Los principios del tratamiento del empiema agudo incluyen tratamiento de apoyo sistémico, antiinfección y drenaje de pus.
(1) Tratamiento de apoyo sistémico: anime a los pacientes a comer, especialmente dietas ricas en calorías, proteínas y vitaminas, y preste atención a la suplementación con electrolitos. Aquellos en estado crítico y de constitución débil deben recibir infusiones intravenosas de alto nivel de nutrición, plasma y albúmina, así como pequeñas cantidades y múltiples infusiones de sangre fresca para corregir la anemia y aumentar la resistencia.
(2) Antiinfección: realice una toracocentesis para extraer pus lo antes posible para el cultivo bacteriano y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos, seleccione antibióticos sensibles y eficaces y controle la afección lo antes posible.
(3) Drenaje de pus: en la etapa inicial del empiema agudo, el pus es mayoritariamente fino y se puede extraer fácilmente mediante toracocentesis. Cuando la enfermedad se desarrolla rápidamente, el pus es espeso y espeso, o la afección es crítica y se acompaña de síntomas de intoxicación, especialmente cuando el pus se genera rápidamente después de la toracentesis, se debe realizar un drenaje torácico cerrado de inmediato. Empiema combinado con fístula broncopleural o fístula esofagopleural. También es necesario realizar un drenaje torácico cerrado.
Los principios de tratamiento del empiema crónico incluyen los siguientes tres aspectos.
(1) El empiema crónico a menudo requiere tratamiento quirúrgico. El objetivo es eliminar los cuerpos extraños, eliminar la cavidad del absceso y preservar y restaurar la función pulmonar tanto como sea posible. La cirugía generalmente se realiza cuando el volumen diario de pus es inferior a 50 ml. Se debe reforzar la suplementación nutricional antes de la cirugía, se deben corregir la hipoproteinemia y la anemia, se deben realizar transfusiones de sangre en pequeñas cantidades y múltiples veces y se deben seleccionar antibióticos eficaces para controlar la infección.
(2) Ajustar el tubo de drenaje para asegurar un drenaje adecuado del pus y realizar los preparativos necesarios para una cirugía radical. La ubicación del tubo de drenaje debe elegirse cerca del fondo de la cavidad del absceso, pero no demasiado baja para evitar que la cavidad del absceso se encoja y bloquee la abertura del tubo de drenaje. El diámetro del tubo de drenaje generalmente requiere un diámetro interior de 1 a 1,5 cm, una profundidad de 2 a 3 cm en la cavidad del absceso y un orificio lateral para facilitar un drenaje adecuado. Cuando hay muy poco pus, el tubo de drenaje se puede cortar y abrir para drenar, pero se debe prestar atención a la fijación del tubo de drenaje para evitar que caiga en la cavidad del absceso. Mientras retira gradualmente el tubo de drenaje, reemplace el tubo de drenaje delgado para promover el cierre de la cavidad del absceso.
(3) La elección del procedimiento quirúrgico debe determinarse en función de la condición del paciente, especialmente si hay cavidades tuberculosas, bronquiectasias, cambios fibróticos severos, fístulas broncopleurales y otras lesiones en los pulmones. Los procedimientos quirúrgicos comúnmente utilizados incluyen extracción de tableros de fibra pleural, toracoplastia (toracoplastia intrapleural) y aumento de epiplón pediculado. La toracoplastia extrapleural y la neumonectomía pleural rara vez se utilizan debido a su alto daño y baja tasa de éxito. 7.3 Indicaciones
La toracocentesis es adecuada para la punción diagnóstica en pacientes con derrame pleural de naturaleza desconocida; pacientes con grandes cantidades de derrame pleural que causan trastornos respiratorios y circulatorios, pacientes con pleuresía tuberculosa cuyos síntomas de intoxicación aún se alivian relativamente después de la quimioterapia; Pacientes con derrames múltiples; pacientes con empiema y pioneumotórax; pacientes con neumonía complicada por pleuresía y derrame pleural grande; pacientes con hemoneumotórax traumático; pacientes con empiema o derrame pleural maligno que requieren inyección intrapleural. 7.4 Contraindicaciones
Las personas que se encuentran en estado crítico, tienen tendencia hemorrágica severa, hemoptisis masiva, tienen lesiones inflamatorias en el sitio de punción, son alérgicos al pene, tienen adherencias pleurales o han desaparecido la cavidad pleural no deben someterse a este tratamiento. cirugía. 7.5 Suministros y preparaciones
1 kit de toracocentesis, que contiene una aguja de toracocentesis de calibre 12 o 16 con tubo de látex, pinzas pequeñas, pinzas hemostáticas, jeringa y aguja de 5 ml, jeringa de 50 ml, gasa y toalla para orificios y un recipiente para apósitos, varios Tubos de ensayo estériles (conserve muestras de rutina, bioquímicas, bacterianas, patológicas, etc., agregue anticoagulante si es necesario). 7.6 Anestesia y ***
1. Anestesiar la piel y desinfectarla. Después de extender el paño, utilizar 1 a 2 lidocaína o procaína para hacer primero una piel en el punto de punción y luego aplicar el infiltrado anestésico. profundamente en la pared torácica hasta la pleura parietal. Retire la aguja de anestesia después de que la jeringa extraiga el líquido y confirme que ha entrado en la cavidad torácica.
2. *** Generalmente el paciente se encuentra en posición sentada. Si la condición es severa, el paciente puede estar en posición semi-recostada. 7.7 Método de operación
1. El paciente se sienta en el respaldo de la silla hacia atrás, con los brazos apoyados en el borde superior del respaldo de la silla y la cabeza sobre los antebrazos. Los pacientes graves pueden acostarse en posición inclinada. la cama del hospital, con las manos en el lado enfermo Levántela, colóquela debajo de la cabeza o estírela sobre la cabeza para abrir las costillas.
2. El lugar de punción debe ser el lugar donde se detecta el sonido sólido mediante percusión en el tórax, generalmente en el espacio interhumeral 79 en el ángulo inferior de la escápula, o en el espacio intercostal 56 en el ángulo inferior de la escápula. línea media axilar. Para el derrame encapsulado, el sitio de punción debe determinarse basándose en los hallazgos radiológicos o ecográficos.
3. El cirujano usa una mascarilla y guantes esterilizados, y el asistente ayuda a abrir la bolsa de punción torácica. El sitio de punción se desinfecta y se cubre como de costumbre. Se debe infiltrar anestesia local capa por capa hasta llegar al punto. pleura parietal.
4. Compruebe si la aguja de punción está lisa. Si no hay obstrucción, sujete el tubo de látex en el extremo de la aguja con unas pinzas hemostáticas.
5. Utilice una aguja de calibre 18 para perforar un orificio en la piel y luego cambie a una aguja de toracocentesis e introdúzcala a través del orificio de punción de la piel. La aguja debe ingresar al tórax a lo largo de la parte inferior de la piel. el espacio intercostal y el borde superior de la siguiente costilla. Esto no sólo puede evitar dañar los vasos sanguíneos intercostales, sino que también sirve como marcador de entrada a la cavidad pleural para evitar insertar la aguja demasiado profundamente y dañar el tejido pulmonar. Los médicos experimentados pueden sentir una falta de sensación cuando la aguja penetra en la cavidad pleural, lo que indica que la aguja ha entrado en la cavidad torácica (Figura 5.3.2.11).
6. Cuando el cirujano ajuste la posición de la aguja y pueda retirar el líquido con éxito, el asistente utilizará unas pinzas vasculares para fijar la aguja de punción en la superficie de la piel para evitar que la aguja se mueva. La aguja de punción se conecta a una aguja de inyección de 30 ml o 50 ml a través de un tubo de látex de 10 cm de largo. Cuando la aguja de inyección esté llena, el asistente utilizará otro par de pinzas vasculares para sujetar el tubo de látex y retirar la aguja de inyección para drenar el líquido. Esto evitará que entre aire en la cavidad torácica. Luego se conecta la aguja de inyección al tubo de látex para continuar con la aspiración.
7. Una vez completada la extracción de líquido, extraiga la aguja de punción, cúbrala con una gasa esterilizada y fíjela con cinta adhesiva. Indique al paciente que descanse en cama. 7.8 Precauciones
1. Antes de la punción, el operador debe realizar personalmente una radiografía de tórax para seleccionar el punto de punción. El punto de punción no debe ser demasiado alto ni demasiado bajo. Si es demasiado alto, será difícil extraer el pus. Si es demasiado bajo, el sedimento en la cavidad de pus bloqueará fácilmente la aguja de punción.
2. El paciente debe elegir el más cómodo y fácil de operar para el cirujano, para evitar que el paciente débil no pueda insistir en la operación por sobreesfuerzo.
3. Preparar los medicamentos de primeros auxilios necesarios para los primeros auxilios en caso de accidente.
4. Se debe explicar al paciente el propósito y el proceso general de la punción antes de la cirugía para eliminar sus inquietudes y obtener cooperación.
5. Durante el proceso de punción, indicar al paciente que no tosa fuerte ni contenga la respiración, sino que respire con calma. Si el paciente presenta dolor intenso, dificultad para respirar, sudores fríos, palpitaciones o tos sexual durante la punción, se debe suspender la punción inmediatamente.
6. Preste atención a la profundidad de inserción de la aguja para evitar perforar los pulmones y los vasos sanguíneos grandes, provocando sangrado y fugas de aire. Cada aspiración de pus debe ser lo más exhaustiva posible. Después de drenar el pus, se puede inyectar una solución antibiótica que se haya probado en la piel. Para una cavidad de absceso grande sin fístula broncopleural, si el pus es espeso, se puede conectar un tubo en T y la cavidad del absceso se puede lavar con una solución antibiótica o una solución de bicarbonato de sodio 2 veces al día.
7. La aguja de punción debe insertarse verticalmente a lo largo del borde superior de las costillas y no hacia arriba para evitar dañar los nervios y vasos sanguíneos en el borde inferior de las costillas.
8. Cantidad de líquido bombeado. No bombee demasiado líquido demasiado rápido para evitar la aparición de edema pulmonar por presión negativa. Si el propósito del diagnóstico es extraer 50,200 ml de líquido, si el propósito de la descompresión es, la cantidad no debe exceder los 800 ml la primera vez y la cantidad no debe exceder los 1,200 ml cada vez posterior.
9. Los pacientes deben evitar toser y girarse durante la punción. Si es necesario, pueden tomar codeína con antelación. Si durante la operación se produce tos continua o reacciones pleurales como mareos, opresión en el pecho, palidez, sudoración o incluso desmayos, se debe interrumpir inmediatamente la extracción de líquido y retirar la aguja de punción. Deje que el paciente se acueste e inyecte por vía subcutánea 0,30,5 ml de epinefrina 1:1000 si es necesario.
10. Cuando sea necesario inyectar medicamento en la cavidad torácica, extraiga el líquido y conéctelo a la jeringa preparada que contiene el medicamento líquido e inyecte el medicamento líquido.
11. En pacientes con enfisema severo, ampollas extensas, o aquellos con lesiones cercanas al corazón o vasos sanguíneos grandes, o aquellos con derrame pleural muy pequeño, la punción torácica debe realizarse con precaución.