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Estudia detenidamente las causas de los errores humanos
1. Factores subjetivos y factores objetivos que causan el error humano:
Factores subjetivos: descuido, capacidad de comprensión, capacidad de juicio, capacidad de memoria, impaciencia, suerte, vanidad; estilo, conciencia de seguridad, nivel técnico, capacidad operativa, calidad física y calidad psicológica, etc.
Factores objetivos: falta de reglas a seguir, información incompleta, información incorrecta, herramientas y equipos, suministro de equipos, mala gestión, formación insuficiente, educación ideológica, poder habitual, traspaso de trabajo, intercambio de información, entorno laboral, trabajo Horarios, fatiga laboral, cultura de seguridad corporativa, etc.
2. Modelo de gestión
El estudio de los factores humanos tiene como finalidad formular o adoptar una serie de medidas y medios correctos e interactivos para prevenir los errores de comportamiento humano y con ello prevenir la aparición de errores humanos. Propósito, los siguientes son modelos comunes para estudiar factores humanos:
1. Modelo SHEL de Hawkins
El modelo SHEL fue propuesto por el profesor Elwyn Edwards en 1972. En este modelo, Matching. y la falta de coincidencia de superficies cuadradas representa una fuente de error humano.
Personas: el centro del patrón, es el elemento más crítico y flexible del sistema, y la parte más adaptable del sistema. Los bordes de este cuadrado son irregulares y otras partes deben adaptarse. y trabaje con él para evitar que la tensión interna en el sistema provoque el colapso total del sistema. Por lo tanto, para prestar atención a los factores humanos y utilizar y desarrollar el potencial humano, debemos centrarnos en estudiar las características humanas y dominarlas. Personas – Hardware. Las aerolíneas se reflejan principalmente en dos aspectos: en primer lugar, la tripulación de vuelo debe dominar el uso de la aeronave y aprovechar al máximo el potencial del lugar de instalación técnica de la aeronave. Mejorar la calidad del vuelo. En segundo lugar, el personal de mantenimiento debe garantizar que la aeronave siga en condiciones de volar; ambos aspectos requieren establecer una buena relación entre las personas y el hardware, de modo que las personas y la aeronave puedan interactuar, cooperar e integrarse.
Personas - software. Se refiere a las personas y los componentes no estructurales del sistema, como programas, reglas, manuales, listas de verificación, órdenes de trabajo, números de versión simbólicos y software como aplicaciones informáticas. La relación entre personas y software no es tan tangible como la interfaz hombre-máquina, por lo que es más difícil de detectar y resolver.
Personas - medio ambiente. La relación entre las personas y el espacio de trabajo y la configuración de las instalaciones es la relación entre las personas y el medio ambiente.
Personas - personas. Esta es la interfaz humano-humano. La influencia del liderazgo, el equipo (tripulación), el equipo y la personalidad, la cultura corporativa, el espíritu corporativo, la presión laboral y la relación entre las personas tendrán un gran impacto en el desempeño humano.
2. Cadena de accidentes
La cadena de accidentes es un concepto propuesto en el Manual de Prevención de Accidentes de la Organización de Aviación Civil Internacional de la OACI. Los accidentes graves rara vez son causados por una sola razón, sino que ocurren cuando muchos factores conectan los distintos eslabones como una cadena. Para evitar accidentes, basta con cortar un determinado eslabón de la cadena.
3. Ley de Hain
La "Ley de Hain" es un "modelo matemático" para estudiar y analizar los errores humanos. La "Ley de Hain" muestra que hubo 29 accidentes en un accidente grave. Síntomas. Y debajo hay 300 señales de accidentes (errores graves).
4|, Ley de Mohist
Dondequiera que algo pueda salir mal, alguien definitivamente cometerá un error, y sucederá de la peor manera y en el momento más desfavorable.
3. Medidas de aplicación
1. Los trabajadores son humanos, no dioses. Los humanos pueden cometer errores, pero no pueden cometer errores que se conviertan en errores catastróficos. Los errores humanos se pueden reducir, evitar y eliminar, pero no lo puede hacer una sola persona. Requiere la fuerza del grupo y se basa en la gestión del sistema. Al optimizar las relaciones entre las personas, se debe poner especial énfasis en el espíritu de equipo y en establecer conexiones mutuas y cooperación entre los empleados. Todos trabajando juntos pueden reducir la aparición de errores humanos y minimizar su impacto. Enfatizar la coordinación y cooperación de las tripulaciones de vuelo, cambiar el comportamiento de las personas y reducir los errores causados por factores humanos durante el vuelo. Los pedidos por lotes se repiten. Las llamadas estándar, los controles cruzados, etc. son medidas bien establecidas.
El personal de mantenimiento de aeronaves debe establecer un concepto general del sistema y enfatizar el sistema de "autoinspección, inspección mutua e inspección de tiempo completo".
En algunas situaciones especiales, como la realización de tareas de vuelo importantes en condiciones climáticas adversas, la resolución de fallas importantes, la realización de un gran proyecto de mantenimiento y la transferencia del trabajo del personal, etc., se debe poner más énfasis en la revisión del personal y los gerentes de inspección. para dar pleno juego al papel del grupo. Al organizar las tareas laborales, los gerentes también deben hacer todo lo posible para organizar trabajos importantes o trabajos anormales cuando tengan la cabeza lúcida. Por ejemplo, para solucionar un problema con un herbicida grande después de un vuelo, también puede asignar a 1 o 2 personas como responsables. solución de problemas en lugar de dividir el trabajo en partes iguales, esperando que se complete el trabajo de rutina posterior al vuelo antes de organizar al personal para que se dedique a la solución de problemas importantes. La gente ya está muy cansada y el tiempo es insuficiente, lo que fácilmente puede provocar errores humanos.
2.Es necesario establecer y mejorar reglas, regulaciones y procedimientos operativos estándar, hacer pleno uso de métodos de control, como procedimientos de trabajo y trabajos de inspección, para prevenir la aparición de errores humanos e implementarlos en la práctica. para que cada empleado pueda lograr algo. Seguir y trabajar en un ambiente seguro, ordenado y estandarizado.
La lista de verificación de ejecución es una parte importante de los procedimientos operativos estándar. La lista de verificación enumera de manera sucinta las operaciones más importantes para la seguridad en diversas situaciones de emergencia normales y típicas durante el vuelo. Especialmente en las emergencias, la situación cambia constantemente, las opciones son diversas, la presión mental es enorme y el tiempo es extremadamente escaso. La aplicación oportuna de la lista de verificación correspondiente puede ayudar a la tripulación a tomar rápidamente medidas de respuesta razonables y ordenadas, evitando así el peligro. o reducir las pérdidas al Mínimo. Así que la lista de verificación aparentemente mundana es en realidad el talismán de la tripulación de vuelo.
Según la normativa CCAR-21, una aeronave en condiciones de volar debe cumplir dos condiciones, a saber, cumplir con el diseño del modelo aprobado y estar en condiciones seguras y utilizables. "En condiciones seguras y útiles" significa que una aeronave ha sido objeto de reparaciones, mantenimiento preventivo e inspecciones por parte de personal de mantenimiento calificado. “La orden de trabajo (tarjeta) es la base para la implementación del mantenimiento, el mantenimiento preventivo y los trabajos de inspección. Es la combinación optimizada del esquema de mantenimiento y el plan de mantenimiento, que encarna la unidad de seguridad y economía de mantenimiento. cometer errores.
Xiamen Airlines promueve una gestión estandarizada, enfatiza la implementación de listas de verificación y órdenes de trabajo, y proporciona a los trabajadores procedimientos y métodos de trabajo optimizados con fines de seguridad.
3. Fortalecer el personal, mejorar el conocimiento de las reglas y regulaciones, mejorar las habilidades operativas y mejorar la capacidad de predecir riesgos son medidas efectivas para prevenir errores humanos. El enfoque de la capacitación está en las calificaciones laborales (obtención de diversos certificados y licencias laborales) y "qué". Debes saber y lo que debes saber". Se deben obtener "certificados de obligación" y "conocimientos y habilidades reales" en torno a las escalas de seguridad y las actividades comerciales. Los gerentes deben aprovechar al máximo los análisis de seguridad típicos y la enseñanza de seguridad típica para desarrollar la capacidad de combatir. Riesgos de error humano.
4. Tomar las medidas necesarias para la prevención de errores dentro del alcance permitido por las regulaciones.
De acuerdo con la ley de Mohist, dondequiera que puedan ocurrir errores, las estadísticas lo muestran en la práctica operativa. De hecho, hay algunos procedimientos, piezas, sitios, equipos, tuberías, líneas, interruptores de control, etc. que son propensos a errores humanos. Los fabricantes de aeronaves y la industria de la aviación civil han realizado muchas mejoras y ajustes para la prevención de errores. En el trabajo diario, es posible que también desee tomar las siguientes medidas:
El diseño del programa debe intentar evitar el contenido de operaciones cruzadas
Considere el orden del tiempo de ejecución durante el proceso de producción
Comunicación estándar y repetición de cantos e inspecciones cruzadas de las tripulaciones de vuelo, etc.;
En el trabajo de mantenimiento, métodos de control como "autoinspección, inspección mutua e inspección de tiempo completo" se enfatizan;
Equipos, tuberías, líneas, interruptores, manijas. Los lugares de instalación y almacenamiento de materiales tangibles, como botones de control, deben estar aislados espacialmente o separados del exterior mediante colores y marcas.
5. Preste atención a los errores humanos según "Hain". "Regla de los eventos, errores, accidentes, accidentes, accidentes, distribuidos en forma de pagoda, los accidentes a menudo se forman por la acumulación de muchos errores. Nunca ignore los pequeños Errores. Esto dejará un sinfín de peligros ocultos en trabajos futuros. Hay dos monedas a las que se debe prestar atención, una es cuando ocurre un error pero las consecuencias son pequeñas o las consecuencias son menores y las consecuencias son menores. "resolver" y "arreglar" sin aprender lecciones serias son dos tendencias muy dañinas a las que hay que prestar atención cuando ocurre un accidente importante. Es demasiado tarde y el costo es demasiado elevado.
6. sistema de notificación voluntaria de castigos. También es difícil detectar signos de errores. El propósito fundamental de nuestra comprensión e investigación es evitar que incidentes similares vuelvan a ocurrir y no para otros fines.
Para ello, debemos aprender a comprender la dinámica psicológica de las personas y ser buenos para identificar las raíces, los signos y las manifestaciones de los errores humanos. Debemos abogar por un sistema de denuncia sin castigo, lo que significa encontrar la raíz del problema a partir de los signos de los errores. Los errores humanos y los pensamientos más profundos en los corazones de las personas, para tomar medidas específicas pueden prevenir eficazmente los errores humanos, lo cual es muy importante para %D
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